中醫藥改善乳腺癌內分泌治療后類更年期綜合征經驗探析

巫 佳 王瑞雪 孫 云 李 藝

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650000；2.云南省中醫醫院/云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650000

2018年全球新發女性乳腺癌病例約208.9萬例，且仍呈增長態勢[1]。乳腺癌的治療，除了手術、放化療、靶向治療外，對于雌激素受體ER和 (或)孕激素受體 PR陽性的浸潤性乳腺癌患者，內分泌治療作為常規的治療方法。乳腺癌患者接受內分泌治療時間長達5～10年，往往經內分泌治療后，使得女性體內雌、孕激素水平下降，分泌不足，用藥后不少患者會出現潮熱盜汗、煩躁易怒、情志抑郁、頭暈耳鳴、心悸失眠等類更年期癥狀[2]。現代醫學對于乳腺癌內分泌治療后出現的類更年期綜合征，常使用激素替代療法，輔以谷維素、維生素E等，但也有一定的不良作用，存在服藥禁忌，療效欠佳，缺乏個體性[3]。中醫學認為，更年期綜合征可歸屬于“臟躁”“絕經前后諸證”“百合病”“郁證”等范疇。中醫藥以患者個體化癥狀辨證施治，以整體為觀念，使人體達到調和穩定的狀態，對于改善乳腺癌內分泌治療后出現的類更年期綜合征具有特色和優勢。

李藝主任醫師是云南省第三屆優秀青年中醫，從事中醫、中西醫結合腫瘤內科臨床工作20余年，有著豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師隨診，現將李藝主任醫師治療乳腺癌內分泌治療后類更年期綜合征臨床經驗總結如下。

1 病因病機

李藝主任醫師重視肝脾腎三方面的病因病機，他認為腎為先天之本，元氣之根，藏精主生殖，天癸藏之于腎，內分泌治療抑制體內激素水平，干擾腎-天癸-沖任-胞宮軸，使得天癸枯竭，沖任不調，水不涵木，陽亢于上，則可見潮熱汗出、煩躁易怒、頭暈耳鳴等。肝藏血所以女子以肝為先天,肝主疏泄可調暢情志，肝失疏泄則氣機失調而氣郁，則可見情志抑郁、心煩失眠等。又因癌瘤長期耗損，且大多數患者經過手術治療、放化療等，加之內分泌治療，導致脾胃虧虛，運化水谷精微失調，出現正氣不足，濕濁內生，則可見神疲乏力、腹脹納差等。故乳腺癌內分泌治療后出現類更年期綜合征的病機中，以肝、脾、腎失調為本，標實可見“虛火”“氣郁”“濕濁”。

2 治則治法

李藝主任醫師認為治病必求于本，應將調補肝、脾、腎貫穿于治療中，兼顧清虛火、解氣郁、化濕濁，根據三臟的側重不同，辨證施治，因此臨床中常分為肝腎陰虛、肝郁脾虛等證型。

2.1 滋陰益腎法 《黃帝內經素問注證發微》云“天癸者,陰精也,蓋腎屬水,癸亦屬水”，內分泌治療影響天癸腎精，水不涵木，肝陰虧虛，以致肝腎陰虛證，李藝主任醫師常以六味地黃湯加減滋陰補腎，填精益髓，或以一貫煎補肝腎之陰不足以治本；虛火上炎甚者，以炒知母、炒黃柏、玄參泄“虛火”；陰損及陽，腎陰陽兩虛，以桑寄生、淫羊藿、巴戟天、炒杜仲益腎陽。

2.2 疏肝健脾法 乳腺癌的發生與肝脾關系密切，明·薛立齋《女科撮要》記載“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血耗損”，肝失疏泄，氣機不暢，郁怒內生；脾之運化有賴于肝，脾胃不調，氣血耗損，痰濕內生。對于肝郁脾虛證，李藝主任醫師常以柴胡疏肝散合六君子湯加減以疏肝健脾，標本兼顧；肝郁氣滯甚者，以川楝子、郁金、薄荷、木香解“氣郁”；脾虛痰濕甚者，以砂仁、薏苡仁、炒蒼術、山藥、炒白扁豆祛“濕濁”。

乳腺癌內分泌治療后的患者，因肝氣郁結日久，化火傷陰，肝陰虧虛；肝為血之府庫主藏血，肝體不足，肝血虧虛；肝過旺則克脾土，致使脾胃虧虛，因此形成肝脾兩虛之證，李藝主任醫師常在疏肝健脾法的基礎上，以醋龜甲、制鱉甲滋陰潛陽，炒梔子、丹皮、地骨皮涼血瀉火；以當歸、制何首烏等補養肝血。

2.3 隨證加減 若心悸汗出明顯者，加龍骨、牡蠣、浮小麥、糯稻根、五味子等；若腹脹便秘、大便干結難解者，加郁李仁、火麻仁、杏仁、炒枳實、炒厚樸等；若夢多失眠者，加合歡皮、首烏藤、制遠志、炒酸棗仁等。李藝主任醫師根據患者癥狀加減用藥，臨床上收效甚佳。

3 典型病例

患者,女,48歲,就診日期：2019年3月7日。患者于2017年10月17日在外院行左乳癌改良根治術，術后病理顯示：浸潤性導管癌，免疫組化顯示：ER(+),PR(+),Her-2(+)。在外院行“TC方案”化療6程，放療25次(具體不詳)，現口服“枸櫞酸他莫昔芬 10mg bid”內分泌治療。患者自訴近1月以來自覺烘熱汗出，心情煩躁，神疲乏力，曾自行口服“谷維素片” 2# tid，癥狀未明顯緩解。就診時癥見：烘熱汗出，心情煩躁，神疲乏力，時有腹脹，納眠欠佳，二便尚可。舌脈：舌紅苔少，脈弦細。辨為肝脾兩虛證，治以疏肝養陰，益氣健脾。方藥：醋龜甲(先煎)20 g，制鱉甲(先煎)20 g，柴胡15 g，白芍15 g，茯苓15 g，當歸15 g，制香附15 g，炒枳殼15 g，川芎15 g，陳皮10 g，白術15 g，法半夏15 g，炒黃芩15 g，太子參30 g，浮小麥30 g，糯稻根15 g，甘草5 g。水煎內服，每日3次，每劑2日，共3劑。2019年3月14日二診：患者口服上方后，烘熱汗出、心情煩躁減輕，精神體力好轉，但自覺夜間睡眠較差，夢多易醒，上方加首烏藤30 g，合歡皮15 g,炒酸棗仁15 g，繼服5劑后，患者上癥較前改善，精神體力、納眠明顯好轉，后在門診繼續中藥治療。

按語：該案患者辨證屬肝脾兩虛證，肝失疏泄則氣郁，郁滯化火傷陰，則肝陰虧虛，脾虛運化失調則正氣不足，治以疏肝養陰，益氣健脾，方中龜甲、鱉甲滋陰潛陽；柴胡、制香附、川芎疏肝解郁，行氣活血，體現“木郁達之”；陳皮、炒枳殼理氣行滯，兼顧肝脾；茯苓、白術、法半夏、太子參補脾益氣；炒黃芩以清熱瀉火；川芎、當歸合用補血活血，使肝血得藏，氣血得復，再隨證加減之，使患者癥狀得到改善。

4 小結

乳腺癌內分泌治療后出現的類更年期綜合征會直接影響患者的生活質量和進一步治療的信心，李藝主任醫師通過以肝、脾、腎為本，辨證論治，標本兼顧，整體為觀，使中醫藥貫穿于乳腺癌的治療中，能夠改善患者的癥狀，提高生存質量，在腫瘤疾病的現代治療中具有積極意義。