慢性腎臟病康復(fù)運(yùn)動強(qiáng)度的研究進(jìn)展

楊蕾，吳曉霞，王穎，胡榮

福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州市350122

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)全球患病率10%～15%[1]。美國患有CKD的成年人約3700萬；同時，每3名成年人中就有1人存在CKD 風(fēng)險[2]。我國大于18歲人群患病率為10.8%，且呈上升趨勢[3?4]。較低的身體活動水平與CKD進(jìn)展和高死亡率密切相關(guān)[5?7]，也是諸多并發(fā)癥的主要誘因之一，是生活質(zhì)量的關(guān)鍵預(yù)測因素[8?9]。CKD 患者活動受限和生活質(zhì)量受損的發(fā)生率高[10]。

運(yùn)動訓(xùn)練已廣泛用于各種慢性病康復(fù)[11]，也是提高CKD患者體力活動水平的主要方式[12?13]，已被腎臟疾病改善全球預(yù)后(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)推薦用于CKD 康復(fù)計(jì)劃[14]。運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動訓(xùn)練生理反應(yīng)的重要決定因素[15?16]，是保證運(yùn)動安全性、提高運(yùn)動效益的主要因素之一。本文綜述不同強(qiáng)度運(yùn)動對CKD 患者腎功能相關(guān)指標(biāo)的影響，總結(jié)運(yùn)動處方的安全強(qiáng)度范圍，以期為CKD 患者構(gòu)建運(yùn)動康復(fù)方案提供依據(jù)。

1 運(yùn)動強(qiáng)度測量

測量運(yùn)動強(qiáng)度可采用主觀和客觀兩類方法。主觀測量方法如國際體力活動問卷(International Physical Activity Question?naires,IPAQ)和Borg 評分量表。Borg 評分量表根據(jù)患者運(yùn)動時自我感受的疲勞程度分級(Rating of Perceived Exertion,RPE)，RPE通常被認(rèn)為是心率的輔助物，可作為客觀強(qiáng)度參數(shù)設(shè)置的補(bǔ)充。RPE 9～11 分為低強(qiáng)度，12～13 分為中等強(qiáng)度，14～17 分為高強(qiáng)度[17]。

客觀測量方法主要有最大心率(maximun heart rate,HRmax)、心率儲備(heart rate reserve,HRR)、峰值攝氧量(peak oxygen up?take,VO2peak)、耗氧量儲備(VO2reserve)、乳酸閾值(lactate threshold,LT)、有氧閾值(aerobic threshold,AeT)、最大乳酸穩(wěn)態(tài)(maximal lactate steady state,MLSS)、最大負(fù)荷重量(One Repetition Maximum,1RM)等，均以百分比形式評估。此外，絕對耗氧量/代謝當(dāng)量(metabolic equivalent,MET)也廣泛用于臨床研究。

每種評估方式各有不足，其中基于耗氧量的方法通常被認(rèn)為是評估運(yùn)動強(qiáng)度最準(zhǔn)確的方法。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會對運(yùn)動強(qiáng)度的分級標(biāo)準(zhǔn)[15]：低強(qiáng)度定義為37%～45% VO2peak，57%～63%HRmax，30%～39%HRR 或VO2reserve，2.0～2.9 MET；中等強(qiáng)度定義為46%～63% VO2peak，64%～76% HRmax，40%～59% HRR 或VO2reserve，3.0～5.9 MET；高強(qiáng)度定義為64%～90% VO2peak，77%～95%HRmax，60%～89%HRR 或VO2reserve，6.0～8.7 MET。抗阻運(yùn)動強(qiáng)度用1RM 測量，低、中、高等強(qiáng)度抗阻運(yùn)動值分別為30%～49% 1RM、50%～69% 1RM、70%～84% 1RM。它將不同指標(biāo)測量的運(yùn)動強(qiáng)度統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，可以對不同研究中的運(yùn)動強(qiáng)度描述進(jìn)行歸一處理。

無氧閾值(anaerobic threshold,AnT)是區(qū)分中等和高等強(qiáng)度運(yùn)動的分界線[18]，標(biāo)志著有氧代謝已不能滿足肌肉的能量需求，無氧酵解開始參與能量合成。AnT 下的血乳酸濃度稱為MLSS。MLSS 被認(rèn)為是最高的有氧運(yùn)動強(qiáng)度，是測定有氧和無氧代謝轉(zhuǎn)變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[19?21]。

2 不同強(qiáng)度運(yùn)動對CKD患者腎功能的影響

2.1 低強(qiáng)度

Pechter 等[22]對CKD 2 期患者行低強(qiáng)度游泳運(yùn)動訓(xùn)練12 周，患者血壓、蛋白尿和胱抑素C 水平均較運(yùn)動前下降，腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)有上升趨勢，對照組相關(guān)指標(biāo)無明顯改變。對并發(fā)肥胖和糖尿病的CKD 2～4期患者行以低強(qiáng)度為主的步行訓(xùn)練24周，干預(yù)后VO2peak、eGFR、血脂、體質(zhì)量均無明顯變化[23]。由于單純采取低強(qiáng)度運(yùn)動方案設(shè)計(jì)的臨床研究較少，目前無法確定低強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練能否改善CKD患者的腎功能。

2.2 中等強(qiáng)度

中等強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練能改善CKD 患者心肺功能、肌肉力量和健康相關(guān)生活質(zhì)量[24]，對CKD 患者的安全性也已得到廣泛認(rèn)可，但對腎功能相關(guān)指標(biāo)的影響結(jié)論不一。

Hiraki 等[25]對不同腎功能水平的CKD 患者行中等強(qiáng)度(RPE 11～13)急性運(yùn)動訓(xùn)練，結(jié)果顯示單次中等強(qiáng)度運(yùn)動與評估腎損害的參數(shù)，如eGFR、尿蛋白無關(guān)。Santana 等[26]認(rèn)為，中等強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練(60%VO2peak)可以安全用于CKD 1～3期患者。Miele 等[27]對CKD 3 期患者行中等強(qiáng)度(50%～60% VO2peak)有氧運(yùn)動16 周，eGFR 無明顯變化。周方等[28]也有類似結(jié)論，推測可能與運(yùn)動干預(yù)時間短，不足以觀察到腎功能相關(guān)指標(biāo)變化有關(guān)。

研究顯示[29?30]，運(yùn)動能通過改善脂質(zhì)代謝和心肺功能改善腎功能。有研究表明[31]，中等強(qiáng)度(RPE 12～13)運(yùn)動訓(xùn)練12 周，可使AnT、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol,HDL?C)和eGFR 增高，甘油三酯降低，且eGFR 的變化與AnT和HDL?C正相關(guān)，與甘油三酯的變化負(fù)相關(guān)。梁豐等[32]探討不同運(yùn)動方式對CKD 患者的影響，發(fā)現(xiàn)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(50%VO2peak)和有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練(50%VO2peak,RPE 12～13)顯著改善CKD 患者血肌酐、血尿素氮、24 小時蛋白尿、血壓和血脂水平。梁豐等[33]發(fā)現(xiàn)，中等強(qiáng)度有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(50% VO2peak,RPE 12～13)在提高運(yùn)動功能的同時，通過促進(jìn)腎臟血液循環(huán)、減輕氧化應(yīng)激水平、緩解腎動脈硬化，降低血肌酐水平，增加eGFR。Hama 等[34]對并發(fā)CKD 3～4 期的心血管病患者實(shí)施含中等負(fù)荷阻力訓(xùn)練(RPE 11～13)的心臟康復(fù)運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動能力和腎功能改善。

未來需要針對不同階段CKD 患者進(jìn)行長期運(yùn)動干預(yù)研究，明確中等強(qiáng)度運(yùn)動對患者腎功能相關(guān)參數(shù)的影響。

2.3 高強(qiáng)度

高強(qiáng)度運(yùn)動可能引起腎功能損害[35]，如腎血流量(renal blood flow,RBF)下降[35?37]，引起腎臟灌注不足，腎小管缺氧，加速腎小管間質(zhì)受損，加速CKD 疾病進(jìn)展[35]。劇烈運(yùn)動可能導(dǎo)致橫紋肌溶解，進(jìn)而引起腎功能受損[17,38]。高強(qiáng)度運(yùn)動因被認(rèn)為會加重腎損害，不被推薦用于高風(fēng)險腎功能受損的CKD患者。

最近研究表明，運(yùn)動引起的腎損害只在超過LT 下才會發(fā)生。Kotoku等[39]對男性CKD 2期患者行不同強(qiáng)度下多階段運(yùn)動試驗(yàn)，每階段4 min，發(fā)現(xiàn)低于100% LT 的運(yùn)動訓(xùn)練不會改變RBF，在趨于120% LT 時RBF 降低。Kawakami 等[40]的研究結(jié)果與之一致，低于LT 的運(yùn)動訓(xùn)練不會引起腎臟損傷。Kirkman等[41]對CKD 非透析患者進(jìn)行有監(jiān)督的有氧運(yùn)動(60%～85%HRR)，隨訪期間心肺功能和微血管功能改善，eGFR 無顯著改變，表明高強(qiáng)度有氧運(yùn)動是安全的，可作為降低CKD 患者心血管疾病風(fēng)險的輔助治療。Beetham 等[42]比較間歇性高強(qiáng)度運(yùn)動(80%～95%HRmax)與中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練(65%HRmax)對CKD 的效果，發(fā)現(xiàn)二者對運(yùn)動功能和肌肉蛋白合成有同等益處，無可歸因于運(yùn)動訓(xùn)練的不良事件發(fā)生。但須注意的是，此項(xiàng)研究的參與者經(jīng)過嚴(yán)格篩選，運(yùn)動處方基于患者疾病狀態(tài)和身體情況個性化設(shè)定。

Greenwood 等[43]對CKD 3～4 期患者行有氧和抗阻運(yùn)動相結(jié)合的個性化高強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練(有氧運(yùn)動80% HRR，抗阻運(yùn)動80% 1RM)12 個月，患者eGFR 下降速度減慢，提示高強(qiáng)度運(yùn)動對延緩患者腎功能惡化有潛在意義。Hellberg等[44]對CKD 3～5 期患者進(jìn)行RPE 13～17 的力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，12 個月后患者蛋白尿顯著下降；與一些觀察性研究結(jié)果[45?46]相比，eGFR下降速度減緩。張旭[47]等對IgA 型CKD 患者進(jìn)行中、高等強(qiáng)度(IPAQ 中、高水平)體力活動訓(xùn)練，蛋白尿在6 個月后顯著下降。需要注意的是，國內(nèi)有劇烈運(yùn)動導(dǎo)致急性腎損傷的案例發(fā)生[38,48]，且不當(dāng)?shù)膭×疫\(yùn)動導(dǎo)致橫紋肌溶解是急性腎功能不全的重要因素之一[49]。

綜上所述，低于LT 的有氧運(yùn)動不會引起腎損害，甚至可能保護(hù)腎功能。但需進(jìn)一步研究，降低運(yùn)動相關(guān)不良事件的風(fēng)險；高強(qiáng)度運(yùn)動對不同程度腎臟損害CKD 患者腎功能的影響還需高質(zhì)量研究進(jìn)一步探討。

3 小結(jié)

不同強(qiáng)度運(yùn)動對腎功能影響的結(jié)論不一，可能源于以下幾方面原因：①強(qiáng)度測量多樣化，對運(yùn)動強(qiáng)度分級標(biāo)準(zhǔn)的定義與分級存在分歧；②研究周期普遍偏短，不足以觀察到腎功能相關(guān)指標(biāo)變化；③腎功能相關(guān)指標(biāo)，如eGFR 和蛋白尿測量方式不一，測量誤差可能引起結(jié)論不一。

運(yùn)動康復(fù)已成為預(yù)防CKD 患者并發(fā)癥、治療CKD 的主要方式之一。低、中、高等強(qiáng)度運(yùn)動對CKD 患者均有不同程度的療效，但對CKD 患者腎功能的影響結(jié)論不一。未來研究要在保證運(yùn)動安全性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討高強(qiáng)度運(yùn)動的療效。另外，少有研究報道CKD 患者對運(yùn)動方案的依從性，特別是不同強(qiáng)度運(yùn)動的依從性不同。建議繼續(xù)探討不同強(qiáng)度運(yùn)動對CKD 患者的意義，基于個性化原則確定最佳強(qiáng)度，制定合理的運(yùn)動方案，在達(dá)到最佳運(yùn)動效果的同時，提高患者運(yùn)動依從性和參與運(yùn)動效能感。

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