整合思維在整形外科臨床教學中的應用探討

李潼 殷悅 馬喬新 嚴小芹 徐雅雯 樊星

[摘要]整形外科診療范圍廣、學科交叉強、個性化突出，需要運用整合醫學的思維和理念來指導臨床教學創新發展。在整形外科臨床教學中，特別要注意知識的整合、技術的整合、藝術的整合和人文的整合，以患者需求為重點，以多維度的治療為重心，以多層次的教育為手段，培養全面協調發展的新型整形外科醫師。

[關鍵詞]整形外科;臨床教學;整合醫學;知識整合;技術整合;藝術整合;人文整合

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0163-03

Application of Integrated Thinking in Clinical Teaching of Plastic Surgery

LI Tong，YIN Yue，MA Qiao-xin，YAN Xiao-qin，XU Ya-wen，FAN Xing

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Plastic surgery is interdisciplinary and individualized， with a wide range of diagnosis and treatment， which requires the use of integrated medical thinking and concepts to guide the innovative development of clinical teaching. In clinical teaching of plastic surgery， special attention should be paid to the integration of knowledge， technology， art and humanities， focusing on the needs of patients， multi-dimensional treatment， and multi-level education， in order to cultivate comprehensively and coordinately developed new plastic surgeons.

Key words： plastic surgery; clinical teaching; integrated medicine; knowledge integration; technology integration; art integration; humanities integration

整形外科的歷史最早可以追溯到古代。我國西晉的《晉書》中就記載了對唇裂的治療，公元前6～7世紀古印度圣書中即有鼻再造和耳垂修復的記載。整形外科的快速發展總是與大規模戰爭相伴，特別是20世紀上半葉兩次世界大戰，創傷修復方面巨大的需求促使整形外科迅速發展。進入新世紀，人們物質生活水平顯著提高，對容貌和體型有了更高、更特殊的要求，催生了美容整形業的空前飛速發展[1]。發展至今，重建整形和美容整形已并列成為整形外科的兩個組成部分。

整形外科雖為劃屬在外科學下的三級學科，但因其治療范圍廣、學科交叉多、診療個性化強、技術更新快等特點，傳統外科臨床教學中的基本理論講解加標準化手術操作的教學模式顯然不夠完善。美國心理學家埃里克森對各行各業中的專家級人物進行調研后發現一個普遍原則，無論什么行業和領域，刻意練習（Deliberate practice）是提高表現和水平最有效的方法。他對刻意練習的概念推論為“1萬小時理論”，即通過1萬小時的刻意練習之后，一個人可以成為某個領域的專家。這在臨床醫學領域以操作為主的外科系統得到了充分印證和應用，例如普通外科、麻醉科、骨科等。但整形外科由于自身的特殊性，在臨床教學中仍然強調“看一個、做一個、教一個（See one，do one，teach one）”的方法[2]。例如，美容整形外科界對每一個器官或部位都有最美的標準和定義，相應則有一套標準化的手術方法。但如果每一個患者的所有器官或部位都分別按照最美標準去實施手術，整體看起來對個人并不一定是最美的。每個人都有自己最有特點的器官或部位，只有以這些特點為依據進行整體設計，方能收獲最好的美容整形效果。如，“面部年輕化”覆蓋許多治療方式，而最重要的是要了解哪種治療方式既適合患者又符合患者的預期。并沒有一種治療方法是適合所有人的，每張臉都是獨特的。患者的治療計劃應根據患者的需要和身體狀況進行定制，這也是整形外科專業教學中與其他臨床專業相比，特點較為突出的方面。醫生設計千人千面，患者需求因人而異，教學方法也要多樣化，才能帶領學生成為一名合格的整形外科醫師[3]。整合醫學時代的到來為整形外科臨床教學提供了新思路和新方法，即貫穿整體觀指導下的整合思維。

1? 整合醫學的概念與內涵

整體整合醫學（Holistic integrative medicine，HIM）簡稱整合醫學，是指從人的整體出發，將醫學相關領域最先進的理論知識和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據社會、環境、心理的現實進行修正、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫學體系[4]。整合醫學的理論基礎，是從整體觀、整合觀和大醫學觀出發，將人視為一個整體，并將人放在更大的整體中（包括自然、社會、心理等）考察，將醫學研究中發現的數據和證據還原成事實，將臨床實踐中獲得的知識和認識轉化成經驗，將臨床探索中發現的技術和藝術聚合成醫術，在事實、經驗和藝術層面來回實踐，不僅要看結果和結論，而且要看結局[5]。

加拿大著名管理學家羅杰·馬丁曾強調整合思維（Integrative thinking）的作用，他用設計一趟旅行還是設計幾節車廂的例子形象說明了整合思維的重要性[6]。這在整形外科的臨床教學中是異曲同工的道理。用好整合思維需要把握幾個原則：一是擴大決策中關鍵因素的范圍;二是善于考慮多方面、間接的因果關系;三是在決策時，不是將問題拆分成若干獨立的個體逐一解決，而是在保持問題整體性的同時著手處理各個部分;四是費盡周折地找出創新性的解決方案，每一個構想與流程都比前一個更有效精確。

2? 整形外科臨床教學中的知識整合

整形外科作為外科學一個分支，臨床教學應該遵循外科學的一般基礎理論和操作技術，比如應當掌握解剖學、組織胚胎學、病理學等基礎醫學知識，還應熟練各種外科基本操作規范。當然，與其他外科學相比，整形外科的診療范圍常常跨越多個解剖區域，物理的、化學的、生物的各種技術都被用于診療，這一過程中往往會涉及很多相關學科，和骨科、眼科、口腔頜面外科、乳腺外科、血管外科、皮膚科等學科的聯系尤其緊密。同時，隨著生物醫學工程、組織工程、基因工程等各種新興技術不斷發展和擴大應用，未來，勢必有更多的技術和學科參與到整形外科的診療過程中來，使得整形外科的發展深度和廣度同步提升，并不斷涌現新知識的整合。在臨床教學中，傳統的基于問題導向的PBL教學法、基于病例討論的CBL教學法和體驗式學習的Kolb循環法[7-8]等都能起到良好的效果。有學者還提出在整形外科教學中應用基于問題引導的多學科協作教學模式（Problem based multiple disciplinary learning）[1，9]，突破學科分裂講解的局限性，更有利于整合思維的培養和形成。

3? 整形外科臨床教學中的技術整合

整形外科是一個圖像依賴型的學科，最好的學習方式是在安全的環境中進行手術模擬，能夠在錯誤糾正過程中不斷提高技能，并且不會危及患者的安全[10]。隨著數字技術和人工智能發展的日新月異，各種虛擬現實或增強現實技術、高度仿真模型等為教學提供了良好的載體。在整形外科臨床教學中一定要注意整合運用這些高新技術。比如在計算機模擬的環境下，利用工具進行各項手術操作演練，三維逼真地還原實際場景，使實習醫師可以放心大膽地獨立完成手術，不存在任何倫理道德問題，同時有利于培養實習醫師如何從主刀醫生的角度思考問題，跳出學習者的思維和行為模式，在更高一級的挑戰中開發自己的潛力，在更快的成長道路上走出更堅實的一步[11]。有學者更提出要用混合現實技術為核心的全息醫學教育模式來推動改革創新。比如構建全息解剖教學庫，運用混合現實技術設計整形外科手術實訓教學內容，發揮互聯網遠程教學培訓的優勢等[12]。飛速的網絡發展可以提供前所未有的便捷與新的醫用潛力。一篇發表在整形外科醫生學會雜志上的文章用前瞻性研究的方法調查了該學習下的患者組，并得出了如下結論：術前調查顯示，大多數（73%）患者希望在診所進行面對面的術前訪問。但是，在進行遠程醫療后進行的術后調查發現，近100%的患者對遠程醫療的經歷感到滿意。其中96%的患者說他們的問題得到了滿意的回答，而97%的患者說他們將來會再次使用遠程醫療[13]。如果加以合理的應用，遠程醫療不僅可以幫助醫護工作者提供及時的專業建議，還可以通過這個系統對不同患者的問診進行現場的教學工作，將理論和實戰相結合。

4? 整形外科臨床教學中的藝術整合

整形外科是醫學與美學的結晶，是技術與藝術的整合，其不僅是矯正或重建正常組織器官形態，而且要恢復和改善功能，更要重塑或美化外觀，這樣才能真正實現真善美的醫學最高境界。早期的整形外科更關注重建修復，但隨著現代美容整形的飛速發展，人們對美的要求越來越高，個性化越來越強，不再滿足于千人一面。美學素質是整形外科醫師的重要素質，無論對重建修復還是美容整形，都將起到很大的幫助作用。因此，在臨床教學中，要堅持美學作為一個重要工具，美學的觀念、原則、方法能為整形外科提供強大的發展動力，最終有助于患者身心健康地高質量生活[14]。教學中貫穿美學素養，堅持原則性和創造性并重，比如讓學生臨摹解剖圖譜，繪制手術示意圖，都是在鍛煉他們的美學意識。著名畫家達芬奇也是優秀的解剖學家，正是得益于對人體結構的了如指掌，才能創作出一幅幅驚世名作。這種醫學與藝術的整合是豐滿整形外科臨床教學的必由之路。

5? 整形外科臨床教學中的人文整合

隨著醫學模式向“生物-心理-社會”的整合模式轉變，醫學人文的重要性不言而喻。醫學人文關懷是通過知識、情感、心理和環境氛圍，體現以人為本、溫馨服務和人文精神的活動[15]。比如接受美容整形手術者，大多數存在不同程度的心理障礙，如焦慮、抑郁、體像障礙等，借此希望通過整形手術來改善外形，獲得陽光自信的心態，滿足其職業或社交需求。根據發表在整形外科雜志上的一篇文章，研究者要求參與者完成10個問題的SHNOS問卷和26個問題的PRIME-MD問卷，以分別評估鼻整形術的功能性和美學需求以及心理障礙的發生率。研究結果顯示，患有重度抑郁癥，焦慮癥或身體畸形癥的患者可能會尋求鼻整形術作為解決方案。作為醫療工作者，應該在治療前評估患者的心理健康狀況，以避免因心理疾病而導致的不成功結果[16]。

所以人文關懷的強弱會直接影響診療效果和患者滿意度。在臨床教學中，教師要以身示范，將人文精神有機嵌入教學的各個環節，避免流于形式，要讓醫學生把人文精神內化于心、外化于行。例如還可以引入敘事醫學的教學模式，提升醫學生的共情能力和醫患溝通能力，這對一名整形外科醫師的成長是至關重要、不可缺少的步驟[17]。盡管時代在不斷變化，醫患矛盾越發突出，醫學的新技術、新理念層出不窮，在臨床教學中，以人為本的生命價值觀從未改變，是醫務工作者必須堅守的重要原則。

總而言之，要將整合思維貫穿在整形外科臨床教學的方方面面，促進教學者由“教會”到“會教”、學習者由“學會”到“會學”的轉變，符合現代素質教育思想的新特點[18]，努力培養臨床思維能力、操作能力、溝通能力、心理素養、美學素養和人文素養全面協調發展的新時代整形美容外科醫師。

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[收稿日期]2020-05-21

本文引用格式：李潼，殷悅，馬喬新，等.整合思維在整形外科臨床教學中的應用探討[J].中國美容醫學，2020，29（12）：163-165.