無(wú)癥狀性慢性腎臟病辨證應(yīng)用芻議

楊光升

(山東省淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博255100)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)作為臨床常見(jiàn)的內(nèi)科疾病，常發(fā)病隱匿，早中期臨床癥狀多不明顯，患者沒(méi)有明顯不適，通過(guò)尿常規(guī)等檢查才被發(fā)現(xiàn)和確診。Meta分析顯示，2002—2014年中國(guó)成年人群CKD發(fā)病率達(dá)13.4%，女性患病率高于男性，農(nóng)村略高于城市，患病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高[1]。該病早期知曉率低，多預(yù)后不良，臨床早期干預(yù)和治療極有必要。西醫(yī)目前尚無(wú)特效療法，且藥物不良反應(yīng)較多，結(jié)合中醫(yī)療法治療有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，效果明顯，應(yīng)予以深入研究。

1 慢性腎臟病西醫(yī)診斷及臨床特點(diǎn)

CKD是一組以腎臟結(jié)構(gòu)和/或腎功能長(zhǎng)期異常為特點(diǎn)的臨床綜合征。腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常≥3個(gè)月，即可被診斷為CKD，并根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)分為5期[2]。從臨床特點(diǎn)看，該病在發(fā)病初期甚至中期多無(wú)明顯臨床癥狀，雖有泡沫尿、夜尿增多、血壓高、貧血及輕度水腫等臨床表現(xiàn)，但因進(jìn)展緩慢，患者多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。若蛋白尿、血尿等持續(xù)存在，預(yù)示腎臟病緩慢進(jìn)展，最終可造成腎小球硬化、間質(zhì)纖維化等；一旦出現(xiàn)乏力、水腫、氣喘、納差、嘔惡及尿少等癥狀，該病可能已進(jìn)入尿毒癥期。西醫(yī)臨床非常重視對(duì)蛋白尿的控制或消除，以此達(dá)到延緩病情進(jìn)展，甚至臨床治愈的目的。

2 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)蛋白尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)醫(yī)籍無(wú)蛋白尿之說(shuō)，現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)此皆以精微物質(zhì)論之，為腎虛失于固攝所致。傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)用中國(guó)古代傳統(tǒng)哲學(xué)觀念，認(rèn)為氣為構(gòu)成世界的本源物質(zhì)，有“天地合氣，命之曰人”，以及“人之所生，全賴乎氣”之說(shuō)。《素問(wèn)·五常政大論》言:“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也。”生命本源于氣，為氣形成的精微物質(zhì)組成，后天離不開(kāi)水谷充養(yǎng)，水谷入胃，受納腐熟，經(jīng)脾之運(yùn)化，化生為氣血，營(yíng)運(yùn)周身，濡養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸；腎為封藏之本，受五臟六腑之精氣而藏之。人感外邪或內(nèi)傷，致脾失健運(yùn)，腎臟受損，固攝無(wú)權(quán)，精微外泄。尿中蛋白源于水谷，本為精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但脾腎虛損，失于統(tǒng)攝，使之成濁，腎病遂生[3]。腎病日久，濁邪難除，與水濕、濕熱及瘀血等病理產(chǎn)物膠結(jié)，持續(xù)為害，纏綿難愈。

3 中醫(yī)宏觀辨證的現(xiàn)狀及微觀辨證的臨床意義

整體觀念與辨證論治是中醫(yī)的精髓。辨證論治為東漢醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，《傷寒雜病論》中六經(jīng)辨證方法科學(xué)、系統(tǒng)地論述了外感疾病發(fā)生、發(fā)展的演變規(guī)律和診治規(guī)則，極具臨床實(shí)用價(jià)值，沿用至今。由于受歷史及客觀條件的限制，中醫(yī)診治方法依賴于“有諸內(nèi)者，必形諸外”“司外揣內(nèi)”“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”的宏觀辨證方法，從宏觀角度把握疾病本質(zhì)。《丹溪心法》言:“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者形諸外。”中醫(yī)不斷發(fā)展，逐漸形成六經(jīng)辨證、八綱(氣血、陰陽(yáng)、表里、臟腑)辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等理論，臨證時(shí)通過(guò)望聞問(wèn)切、四診合參，從整體角度對(duì)患者疾病進(jìn)行辨證，制定治療原則、遣藥組方，既能對(duì)某一病證進(jìn)行對(duì)癥治療，又能對(duì)疾病進(jìn)行宏觀調(diào)控。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)臨床外在表現(xiàn)不能完全反映其內(nèi)在疾病本質(zhì)，諸多隱匿性疾病常不具備明顯的臨床癥狀，單靠傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治原則難以診治。以無(wú)癥狀性CKD為例，該病發(fā)病率較高，但發(fā)病前期無(wú)明顯臨床癥狀，一般通過(guò)尿常規(guī)、腎病理檢查才得以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)無(wú)法辨證施治，必須結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)手段，對(duì)疾病的微觀認(rèn)識(shí)進(jìn)行完善與補(bǔ)充。基于中醫(yī)理論，從微觀辨證入手，獲得辨證的標(biāo)準(zhǔn)或證據(jù)，才能準(zhǔn)確把握疾病的本質(zhì)，突破傳統(tǒng)宏觀辨證的局限性，取得更好的臨床療效[4]。

4 微觀辨證在無(wú)癥狀性CKD的具體應(yīng)用

針對(duì)無(wú)癥狀性CKD患者，筆者臨床根據(jù)血液流變學(xué)、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能以及腎臟彩超等檢查手段，查詢微觀辨證的詳實(shí)依據(jù)，基于中醫(yī)相關(guān)理論，客觀把握臨床應(yīng)用指征，做到正確微觀辨證[5]。筆者總結(jié)微觀辨證證據(jù)與宏觀辨證證型關(guān)系:血液流變學(xué)異常，血液黏稠度高，提示患者存在血流運(yùn)行不暢甚至凝血的現(xiàn)象，與血瘀證或氣滯血瘀證相符；血脂異常，表現(xiàn)為高血脂狀態(tài)，結(jié)合患者平日多食膏粱厚味，脾胃損傷，脾失運(yùn)化，可辨為痰濕內(nèi)蘊(yùn)證；病程日久，腎功能明顯損傷，彩超顯示雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)等，與中醫(yī)“久病入絡(luò)”相符，也可根據(jù)腰痛、倦怠、水腫、口咸等臨床癥狀，辨證為瘀血阻絡(luò)、濕毒內(nèi)蘊(yùn)、脾腎陽(yáng)衰等證。

5 病案舉隅

患者，男，52歲，2019年7月16日初診。主訴:反復(fù)查見(jiàn)蛋白尿2年余。患者2年前尿常規(guī)檢查見(jiàn)蛋白尿(＋＋＋)，無(wú)任何不適癥狀，多次復(fù)查蛋白尿均為陽(yáng)性，24 h尿蛋白定量最高為2 g，曾至當(dāng)?shù)厥兄行尼t(yī)院腎內(nèi)科就診，確診為CKD。因患者拒絕腎穿，遂予以纈沙坦和黃葵膠囊等口服治療(具體用藥不詳)，但蛋白尿仍持續(xù)，為求進(jìn)一步治療遂轉(zhuǎn)至我院。接診時(shí)未見(jiàn)水腫、乏力等不適，納眠可，亦無(wú)頭暈及頭痛等，四診無(wú)證可辨，查血脂、血液流變學(xué)、腎功能及彩超等，提示蛋白尿(＋＋＋)，尿微量白蛋白952 mg/L，血液流變學(xué)提示血液黏稠度偏高，結(jié)合其病史較長(zhǎng)，中醫(yī)診斷:慢性腎炎。辨證為氣滯血瘀，兼腎虛不固。治以益氣補(bǔ)腎，活血通絡(luò)。予以六味地黃湯與桃紅四物湯加減治療。方藥組成:熟地黃15 g，山萸肉12 g，山藥12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，丹參15 g，桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍12 g，牛膝12 g，黃芪30 g，芡實(shí)15 g，金櫻子肉15 g，石韋9 g。水煎，每日1劑，分早晚2次服用。忌辛辣、油膩等。患者服用半個(gè)月后，復(fù)查尿常規(guī)示蛋白尿(＋)，尿微量白蛋白430 mg/L，上方加地龍12 g。繼服1個(gè)月后復(fù)查，蛋白尿轉(zhuǎn)陰，尿微量白蛋白60 mg/L，遂囑其守方。繼服3個(gè)月余后復(fù)查尿蛋白為陰性，尿微量白蛋白30 mg/L，囑其停服湯藥，改為腎炎康復(fù)片(天津同仁堂集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z01940029)口服，以善其后。

6 小結(jié)

“微觀辨證”于1986年由沈自尹教授首先提出，后被廣泛認(rèn)同和應(yīng)用。面對(duì)無(wú)證可辨的疾病，微觀辨證確為有效手段。但中西醫(yī)理論體系有異，疾病病因病機(jī)復(fù)雜多變，臨床診療技術(shù)也存在局限和不足，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)須完善微觀檢測(cè)方法，提高檢測(cè)水平，并結(jié)合中醫(yī)四診辨證方法合理施治，提高臨床診療水平。