自擬養血通絡方外洗治療紫杉類藥物所致神經毒性臨床心得※

任旭春，楊麗芳

(山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原030024)

近年來腫瘤發病率日漸升高，直接威脅人類的生命安全，紫杉類藥物在肺癌、胃癌、胰腺癌及婦科腫瘤等疾病治療中應用廣泛。紫杉類藥物的抗癌機制在于使微管蛋白和微管蛋白二聚體失去動態平衡，使微管穩定并抑制癌細胞的有絲分裂和防止誘導細胞凋亡，阻止癌細胞的增殖[1]，但增加微管穩定性或神經元代謝異常均可發生神經毒性[2]。臨床多表現為感覺異常，如肢體麻木、感覺遲鈍、疼痛，多數患者可有典型的手套征或帶襪征，也可延伸到手腕或者膝蓋處[3]。紫杉類藥物導致的外周神經毒性目前尚無有效治療方法，即使對其化學結構進行修飾或使用新劑型白蛋白結合型紫杉醇，依然無法解決[2]。中藥外洗療法具有直達病所、定位給藥、不良反應少、使用安全、廉便效驗的優勢，臨床應用廣泛。筆者采用自擬養血通絡方外洗治療紫杉類藥物所致神經毒性，獲得了良好療效，現將經驗分享如下。

1 病因病機

紫杉類藥物所致神經毒性臨床表現為肢體麻木、感覺遲鈍、疼痛等，屬中醫“血痹”范疇。血痹是邪入血分而成的痹證[4]。《諸病源候論》言:“血痹者，由體虛邪入于陰經故也。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也。”《醫學原理》言:“有因血虛無以榮養筋肉，以致經隧澀而作麻木者。”《雜病源流犀燭》言:“麻，氣虛是本，風痰是標；木，死血凝滯于內，而外夾風寒，陽氣虛敗，不能運動。”現代中醫認為，放療如火，化療似毒，腫瘤患者日久正氣耗傷，又因化療藥物為大毒之品，進一步損傷氣血[5]。紫杉類藥物導致的肢體麻木、疼痛，病機為毒邪直中臟腑，損傷氣血，導致氣血虧虛。血虛則血主濡之功能減退，《金匱鉤玄》言:“掌得之而能握，足得之而能步，臟得之而能液，腑得之而能氣。是以出入升降，濡潤宣通者，由此使然也。”《景岳全書》言:“人有此形，唯賴此血，故血衰則形萎，血敗則形壞。”氣虛則溫煦及營養功能失常，氣血俱虛不能濡養四肢，氣為血之帥，氣虛無力推動血行則血瘀，或感受外邪，經脈失于濡養而發為此證。綜上所述，該病病因為大毒損傷，以方測證可知紫杉類藥物為寒毒，病機為氣血兩虛，瘀血阻絡。

2 治法及方藥

《類證治裁》曰:“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”《靈樞·本臟》言:“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。”治病求本，故治療宜益氣養血。氣為血之帥，氣行則血行，治宜補氣兼活血，可用黃芪桂枝五物湯、當歸湯、防風散等[6]。筆者自擬養血通絡方治療紫杉類藥物所致神經毒性收效頗佳。方藥組成:黃芪15 g，當歸15 g，川芎10 g，紅花10 g，炒桃仁10 g，雞血藤15 g，通草10 g，麩炒僵蠶30 g，全蝎10 g。方中黃芪、當歸補氣活血，為君藥；川芎、紅花、炒桃仁活血化瘀，為臣藥；雞血藤行氣活血，疏經活絡；通草歸肺胃經，甘淡寒，可利尿通淋，通氣下乳，取其通達之功，去味取性。《臨證指南醫案·積聚》言:“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”葉天士云:“大凡經主氣，以絡主血，久病血瘀。”久病血瘀與新病瘀血相比，邪氣更深，一般草木之品難達病所，需以性善走竄攻沖之僵蠶、全蝎等蟲類藥搜剔絡中痼結，達到祛邪拔根之功[7]。全蝎味辛性平，具有息風止痙、攻毒散結、通絡止痛之功；僵蠶味辛、咸，具有息風止痙、祛風止痛、化痰散結之功。諸藥合用，共奏益氣養血、化瘀通絡之功。現代藥理學研究表明，全蝎含有蝎毒、核苷類等活性成分，具有抗哮喘、抗凝、抗血栓、促纖溶、鎮痛、抗腫瘤、抗癲癇等藥理作用[8]。僵蠶主要活性成分為蛋白質、草酸銨、少量微量元素，具有抗凝、抗血栓、抑菌、抗驚厥、抗癌、催眠等作用[9]。

3 中藥外洗療法

中藥外洗療法主要是利用熱能效應，擴張毛孔及局部血管，使中藥經皮膚滲透，外達皮脈筋骨，內入五臟六腑，發揮作用。使用紫杉類藥物的患者可出現惡心、嘔吐等明顯的消化道不良反應，患者口服中藥依從性差，故采用中醫外治法治療該類病證，療效顯著。因使用紫杉類藥物的患者感覺功能減退，中藥外洗時應注意保持藥液恒溫，一般控制在36～40℃，稍高于人體皮膚溫度。藥液深度超過患處5～10 cm，以增加體表循環面積，提高療效。關于熏蒸時間，目前研究認為溫熱刺激人體，短時間內呈興奮狀態，持續一段時間則處于鎮靜狀態，吸收作用逐漸減弱，時間過長可能引起負向生理效應，時間可控制在30 min內[10]。

4 驗案舉隅

患者，男，65歲，2019年10月15日初診。主訴:聲音嘶啞半年余，伴四肢麻木、疼痛1周。現病史:患者2019年4月出現聲音嘶啞，就診于山西中醫藥大學附屬醫院，行胸部CT檢查發現左肺占位，經皮肺穿刺活檢病理診斷提示鱗癌，完善相關檢查后考慮左肺鱗癌T4N2 M0(ⅢB期)，縱隔淋巴結轉移。患者無手術治療機會，家屬亦不考慮放化療，2019年6月初患者出現腰骶部疼痛不適，于山西中醫藥大學附屬醫院行骨掃描檢查未見異常，予以GP(吉西他濱＋順鉑)方案化療2個周期，經治療后患者聲音嘶啞稍減輕。2019年9月16日復查胸腹部提示病情進展，遂改為單藥白蛋白紫杉醇化療(白蛋白結合型紫杉醇100 mg/m2，每次200 mg，分別于第1、8、15日靜脈滴注)1個周期，因出現Ⅳ級骨髓抑制未行第15日化療。治療后患者聲音嘶啞減輕，咳嗽氣緊明顯減輕。1周后，患者述指尖、腳趾疼痛麻木，喜溫，伴乏力，納眠可，精神可，二便調，舌淡苔薄白，脈沉細。診斷:血痹，證屬氣血兩虛、痰瘀阻絡。治以益氣養血，化瘀通絡。予以自擬養血通絡方外洗治療。方藥組成:黃芪15 g，當歸15 g，生川芎10 g，紅花10 g，炒桃仁10 g，生川烏3 g，雞血藤15 g，通草10 g，麩炒僵蠶30 g，全蝎10 g。7劑，水煎500 mL，加溫水稀釋至5 000 m L，每日1劑，分早晚外洗。2019年10月25日二診。藥后四肢疼痛、麻木及乏力較前明顯減輕，繼續原方治療7劑。2019年11月5日隨訪患者述無四肢疼痛及麻木感。

按語:本案為白蛋白結合型紫杉醇化療患者，經化療后出現雙四肢麻木神經毒性，為緩解癥狀求治于中醫治療。四肢疼痛麻木考慮化療藥物毒邪直中臟腑，損傷氣血，氣虛則溫煦及營養功能失常，血虛不能濡養四肢，不榮則痛，不通則痛，致肢體疼痛麻木、喜溫，故治宜益氣養血、化瘀通絡，予以自擬養血通絡方外洗治療。患者喜溫，配伍少量川烏溫經散寒。二診癥狀改善，喜溫癥狀消失，遂去川烏，繼續予以養血通絡方鞏固療效。

5 小結

紫杉類藥物所致神經毒性有急性疼痛神經毒性和長期持續性神經毒性[2]，運用此方加減治療均可獲得良好療效，值得臨床借鑒。但本方還需進行非臨床動物實驗、臨床試驗等研究明確作用機制，以便廣泛推廣。