脊髓損傷患者營養狀況的研究進展

劉俊，李建軍，高峰，張文豪，劉長彬，李軍，楊德剛，張鑫，張超，秦川

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱脊髓神經功能重建科，北京市 100068；3.中國康復科學所，北京市 100068；4.北京腦重大疾病研究院神經損傷與修復研究所，北京市 100068；5.北京市神經損傷與康復重點實驗室，北京市 100068；6.中國康復醫學會，北京市 100101

脊髓損傷是一種嚴重的疾病，隨著經濟的發展，發病率呈現增高趨勢[1]。脊髓損傷后的營養狀況影響患者功能恢復，近50%的患者處于營養不良之中[2]，但營養問題在我國被長期忽視，即使是專業脊髓損傷康復醫院也是如此。患者傷后葡萄糖、脂肪和維生素的代謝會發生變化[3]，脊髓損傷節段、恢復階段、損傷程度、年齡、性別、移動方式、發熱、感染和手術的應激反應、肌肉去神經萎縮、皮膚和傷口破裂、肺炎、胃腸道潰瘍、出血、神經源性腸道和膀胱以及抑郁癥也會影響營養需求，營養狀況控制不佳會增加各種并發癥的風險，適當的營養干預有助于縮短住院時間并降低死亡率，改善患者的預后[2]。

1 營養代謝

1.1 脂肪和糖

代謝綜合征是指人體的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發生代謝紊亂的病理狀態，是一組復雜的代謝紊亂癥候群，是發生糖尿病、心腦血管疾病的危險因素。與身體去適應作用相關的心血管、內分泌疾病健康風險在慢性脊髓損傷患者中普遍存在[4-5]，是脊髓損傷患者非正常死亡的常見原因[6]。近年來醫療護理的進步以及對慢性脊髓損傷并發癥的深入了解延長患者的預期壽命[7]，在漫長的過程中由于損傷水平以下的神經功能障礙導致身體構成成分惡化，肌肉組織顯著減少，肌肉組織萎縮，顯著降低每日總能量消耗。脊髓損傷患者的能量需求較健康人減少約10%，攝入過多營養物質不能立即轉化為能量，以脂肪的形式儲存在內臟、皮下、肌肉間和肌肉內等部位，可能導致胰島素抵抗和2型糖尿病[8]。41.9%的慢性脊髓損傷成人患有肥胖癥，肥胖影響患者的許多康復訓練項目[9]，減慢恢復進度，間接增加患者的經濟負擔；此外過量脂肪組織分泌的促炎脂肪因子會導致慢性、全身性炎癥狀態。

人體脂肪含量由膳食脂肪攝入量決定[10]。目前還沒有針對慢性脊髓損傷患者的循證營養指南[11]，減少攝入脂肪、膽固醇并聯合運動是這一人群的營養干預措施。根據美國心臟協會的建議以及其他證據，鼓勵患者從含有多不飽和脂肪和單不飽和脂肪的食物中獲取膳食脂肪，如植物油、鱷梨和混合堅果，避免食用紅肉類和奶酪[12-13]。地中海飲食有助于減肥和降低心血管危險因素水平，脊髓損傷患者也應該采用類似的科學、有效并可實現的飲食調節方式，而不僅限于醫院食堂或常規自制飲食[14]。

糖耐量下降可能由并發癥和生理過程引起，如最初的高代謝分解代謝應激反應、激素療法、腸外/腸內營養和脫神經癥導致的肌肉萎縮，高血糖水平增加了無氧糖酵解底物，增加乳酸的產生，可能對神經恢復有不利影響；預防高血糖，特別是在受傷后的前2～8 h非常關鍵。脊髓損傷通常導致脊髓神經元死亡及其控制的肌肉萎縮[15]，運動完全損傷個體的下肢肌肉萎縮和脂肪浸潤程度遠高于運動不完全損傷個體[16]。約75%的葡萄糖被骨骼肌攝取，骨骼肌是胰島素作用的重要靶組織[17]。肌肉作為能量的主要消耗部位之一，對全身代謝穩態的維持有著至關重要的作用。隨著肌肉張力的恢復，能量代謝可有所上升。維持肌肉的正常功能可延緩多種嚴重疾病的發生，是日常康復工作的重點。

1.2 蛋白質

脊髓損傷患者蛋白質處于較低水平[18]。蛋白質對于組織生長、重建以及激素、酶、抗體、細胞轉運分子的合成至關重要。肌肉通過加速分解代謝來促進蛋白質合成，保證糖異生和急性期傷口愈合的氨基酸供應。關于脊髓損傷患者蛋白質攝入的建議因病變的急性或慢性期以及是否存在壓瘡、潰瘍而有所不同。Chen等[19]研究了頸段脊髓損傷患者營養狀況動態變化與死亡率之間的關系，發現病變水平較高，美國脊髓損傷協會(American Spinal Cord Ⅰnjury Association,ASⅠA)分級高，通氣支持持續時間較長及與低蛋白血癥、營養不良相關的血清蛋白水平降低是決定患者死亡率的重要指標，改善營養狀況可能有助于降低死亡率，并改善患者的整體預后。

長時間的活動性下降導致肌肉萎縮速度加快。急性期的特征是內源性蛋白質分解代謝和氮排泄增加，尿中氮的損失隨著損傷的嚴重程度而上升，氮損失始終存在并持續至少7周。在肉毒桿菌毒素嚴重中毒導致肌肉麻痹的情況下也可觀察到負氮平衡現象。4名拒服兵役者被固定在束腰和腿部固定器上6～7周，均顯示氮排泄增加和負氮平衡，表明固定有助于增加氮的排泄，這在固定后約1周開始[20]。脊髓損傷后早期運動對肌肉組織有積極作用[21]。尾神經電刺激可改善脊髓挫傷大鼠的運動恢復。電針是一種傳統的中醫技術，已被證明具有神經保護作用，可以保護運動神經元并緩解肌肉萎縮，早期應用可以有效地阻止脊髓前角運動神經元丟失，促進運動功能恢復[22]。

固定姿勢還會導致皮膚壓瘡。壓瘡是慢性脊髓損傷患者住院的常見原因之一，入院時壓瘡的總發生率為57.1%[23]。壓瘡的致病危險因素可以分為外部因素如壓力、摩擦力、剪切力等，以及內部因素如入院時的基礎疾病如糖尿病、感染、低血壓、營養不良[24]、貧血和自主神經失調等，入院前的時間間隔和神經損傷的類型也是壓瘡發生率的重要因素。低蛋白血癥會加速水腫的發展，導致皮膚彈性下降，阻止氧氣和營養物質從血液向皮膚的轉移；腫脹可能會增加局部組織壓力，導致局部血流減少和組織損傷。與沒有壓瘡的患者相比，壓瘡患者的住院時間平均延長33.1 d，血清白蛋白有可能預測住院時間延長[25]。

1.3 纖維和維生素

脊髓損傷患者無法獲得足夠的營養攝入，可能是由厭食、疼痛、早飽、味覺障礙、嗅覺問題、活動量少、抑郁和吞咽障礙引起，鎮痛藥和巴比妥類藥物可以起到一定輔助作用。患者的纖維攝入量低于正常人[26]。神經源性腸道需要適量的纖維和液體才能成功地重新訓練腸道，增強患者的腸道蠕動，并可防止由于糞便嵌塞導致的便秘、腹脹[27]和自主神經反射異常，改善患者的消化功能。脊髓損傷壓瘡患者應定期檢測維生素D和鋅[26,28]，及時補充，以促進傷口愈合[29]和肌力的維持[30]。對于神經源性膀胱，維生素C和其他補充劑是尿液酸化和預防泌尿道感染所必需的。膳食中維生素D攝入量的增加可能會影響總膽固醇和碳水化合物的分布，表現為總膽固醇顯著降低和葡萄糖穩態的改善[31]。維生素E可以改善與脊髓損傷相關的感覺和自主神經功能障礙，有潛在的神經保護作用[32]。脊髓損傷患者的淋巴細胞數量減少[33]，免疫功能可能受影響。但是Lynch等[34]通過測試脊髓損傷患者和健康人群對疫苗等免疫反應評估免疫狀態，發現兩組之間沒有明顯差異。還需進一步研究。

腸內喂養是脊髓損傷后營養補充的最佳途徑，如果不能進行口服喂養，建議進行鼻胃管，甚至通過經皮內鏡下胃造口術[35]。

2 營養教育

2.1 醫護人員

Wong等[36]評估了醫師和護士對營養的認識程度，83%的被調查者表示他們知道有營養篩查工具，然而只有53%的工作人員報告了正確的營養篩查工具。在脊髓損傷中心工作的醫生、護士和學生對營養不良的評估和處理知之甚少，在了解常規營養素和靜脈注射液的能量含量、營養不良的指標以及營養不良患者營養支持的選擇方面做得不足。令人驚訝的是，49%的參與者認為3個月內體質量減輕20%不應被視為風險。由于醫生和護士通常負責對患者營養狀況的監控以及邀請營養科醫師進行會診，協助進行詳細的評估及營養方案的制定，營養不良可能不被重視并難以得到有效處理。在本科和研究生階段，應該對醫生和護士在營養不良及其治療方面進行更有組織的教學。還應向以前錯過這一培訓的醫務人員提供營養教育相關知識。對脊髓損傷治療中心營養建設方面進行的調查發現[37]，分配給醫院營養部門的資源不夠，機構應該重新審視自己的營養方面政策，定期進行營養評估，并建立專門的營養支持團隊；也應重視營養食堂的建設以及醫院營養食堂菜單的修訂[38]。

2.2 患者

建議脊髓損傷患者接受營養教育，開展體質量控制。營養教育應在受傷后盡快開始，以預防與心血管疾病等營養相關的并發癥[39-40]。積極進行體育活動是營養干預重要組成部分。在一項研究顯示[41]，在脊髓損傷運動員手搖輪椅大賽賽前訓練的幾個月里，運動員的身體成分和健康狀況得到改善。生活方式干預包括持續的營養指導、中等強度的活動[42]和規律性的康復訓練；定期測量體脂含量、靜息代謝率也可能有所幫助[43]。當生活方式干預無效時，可以選擇藥物治療和減肥手術。可能受依從性影響，Sabour等[44]的研究結果不支持營養教育計劃對體質量和血脂水平的改善，單靠營養教育項目似乎不足以對體質量和血脂狀況產生有益影響。因此，體育鍛煉[45]、適當的藥物治療和激勵項目組成的聯合干預應作為營養管理的主要方式，以增加患者的依從性。

3 營養評價

脊髓損傷營養篩查量表(Spinal Nutrition Screening Tool,SNST)是一種脊髓損傷特異性營養篩查工具，旨在克服其他營養篩查工具的局限性，避免因受傷后身體成分的變化產生錯誤結果。其對體質量變化史、年齡、損傷平面等項目進行評估，計算總分后劃為低危、中危和高危[46]，對早期康復治療患者營養不良風險的檢出率很高[2]。對于營養不良的評估，除了篩選工具之外，通常還需要對蛋白質(白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白)、淋巴細胞計數和血紅蛋白等進行分析[47]。血清白蛋白水平反映蛋白質合成、降解之間的復雜關系，鑒于21 d的長半衰期，血清白蛋白不能有效地用于監測急性反應，因此作為慢性營養狀態的指標，在住院期間用于營養控制和監測。前白蛋白半衰期短(2 d)，是極好的營養狀況指示物，越來越多地用于評估營養治療反應。血紅蛋白和血細胞比容可以反映營養不良的一般狀況，水平過低會降低血液中的氧氣并影響傷口愈合。對于身體健全的人，世界衛生組織提倡使用體質量指數(body mass index,BMⅠ)作為健康指標，比單純依靠體質量更準確，但是它沒有區分肌肉、脂肪等組成部分。Yarar-Fisher等[48]建議截癱患者使用BMⅠ作為心血管危險因素評估指標，但肌肉萎縮患者不適用，會低估脂肪的占比。選擇體脂含量和肌肉萎縮程度來衡量脊髓損傷患者營養狀況可能比較合理。皮膚皺褶厚度和肌圍是評估體脂含量、反映人體營養狀況的重要而有效的測量指標，肱三頭肌、肩胛下兩處皮褶厚度代表性最好，且該處皮下組織均衡，脂肪與肌肉易分離，有利于測量，若再加測髂嵴上、腹部、小腿內側3處皮褶厚度，對全身脂肪的代表性將更高，對估測體脂總量和評價脂肪分布類型具有重要意義[49]。

4 小結

在脊髓損傷的急性期和早期康復階段，分解代謝狀態導致的體質量減輕常見；然而從長遠來看，隨著分解代謝階段結束，活動較少，體質量增加。保持最佳營養狀態是康復目標之一，脊髓損傷患者的營養評估和積極管理可以最大限度地減少急性期和康復期并發癥，改善患者的預后。營養需求的評估不僅包括常規計算，還包括營養專家的意見。應將營養篩查和評估作為脊髓損傷患者管理的重要組成部分，在早期便開始積極的控制，而不是在出現問題之后來彌補。應適當干預，對患者進行營養補充以及預防肥胖，減少患者的住院時間和經濟負擔，達到醫學和經濟學效益的最優化。除此之外，對醫務人員的營養培訓及對醫院營養政策的改革也應得到重視。脊髓損傷患者中營養狀況分界點的確定還有待進一步研究，有必要開發和驗證適合中國脊髓損傷患者的營養篩查工具。