探討臨床路徑在腹腔鏡闌尾切除術中的應用效果

張雨佳

（德陽市人民醫院 胃腸外科，四川 德陽 618000）

0 引言

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是一種醫院質量管理方法，具有降低醫療成本、縮短平均住院時間、降低住院費用等優點[1]。急性闌尾炎是胃腸外科常見疾病，手術是其常規治療。目前腹腔鏡闌尾切除術在基層醫院的廣泛開展，得益于其創傷小，恢復快，術后疼痛較輕，術后瘢痕輕的優點。腹腔鏡闌尾切除術是我科最多的急診手術，約2-4臺/日。2015年開始對入院治療的急性闌尾炎患者統一實行臨床路徑管理。本研究的目的是，通過對比分析臨床路徑在我科腹腔鏡闌尾切除術患者中的應用情況，探討其在臨床應用中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對德陽市人民醫院胃腸外科2016年6月至2017年05月符合急性闌尾炎診斷標準，擬行腹腔鏡闌尾切除術的病例根據入院單、雙日將其隨機分為兩組，臨床路徑組（實驗組，n=103）和非臨床路徑組（對照組，n=105）。實驗組中男49例，女54例；年齡8-75歲，平均（39.8±16.5）歲；臨床分型：急性單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎82例，急性壞疽性闌尾炎 12例，闌尾膿腫0例。對照組中男57例，女48例；年齡13-74歲，平均（43.5±14.9）歲；臨床分型：急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎79例，急性壞疽性闌尾炎19例，闌尾膿腫0例。兩組患者的性別、年齡及闌尾炎臨床分型等基線資料差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究納入標準

（1）納入標準：診斷依據參照中華醫學會《臨床診療指南-外科學分冊》，第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）。患者無高齡、妊娠期及較嚴重內科疾病等產生變異的因素。

（2）排除標準：①特殊類型闌尾炎：年齡小于8歲的小兒急性闌尾炎，大于75歲的老年急性闌尾炎患者及妊娠期合并闌尾炎患者；②合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等嚴重內科疾病的患者。

1.3 研究方法

兩組患者均采用腹腔鏡下闌尾切除術，實驗組按照急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程對其進行治療與護理，對照組采用常規方式進行治療與護理。臨床路徑的制定參考衛生部臨床路徑專家委員會于2009年審核制定的闌尾切除術的標準路徑[2]。術后回病房平臥6小時，繼續使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉+甲硝唑抗感染（可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物治療）；術后6小時可下床活動；術后第1天恢復流質飲食。出院標準：患者精神食欲好；體溫正常，腹部無陽性體征，切口愈合良好。實驗室指標（血常規、C反應蛋白）基本正常；標準住院日為5-7天。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的術后并發癥（穿刺孔感染、腹腔殘余感染）、住院時間、住院費用及患者滿意度。對患者進行滿意度調查，共有3種回答：滿意、一般滿意、不滿意。將選擇前兩項視為患者滿意，患者滿意度調查表在出院前全部完成并收回，計算患者滿意率。

1.5 統計學處理

2 結果

表1 兩組患者的住院時間、住院費用、術后并發癥及滿意度比較

依據上表中的實驗結果可以總結出，兩組患者的術后并發癥（穿刺孔感染、腹腔殘余感染）的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組比對照組住院時間短、住院總費用低、滿意度高（P＜0.05）。

3 討論

臨床路徑管理是醫院醫療質量管理的重要工具之一，為將來國家逐步實施的疾病診斷相關分類（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費模式提供重要的參考依據[3]。臨床路徑管理的內涵是醫院里的一組人員，包括醫療及護理團隊，針對某一常見多發疾病制定的一個標準治療流程（Standard Operation Procedure，SOP），按 照SOP要求對患者進行診療服務，以減少對患者治療的延遲及過度檢查，達到縮短平均住院日，降低治療費用的目的，使患者獲得及時有效的醫療護理服務，提高醫療質量及患者滿意度[4-5]。在國外，臨床路徑方面的研究及DRGs付費已日趨成熟，我國有許多值得借鑒的地方[6]。臨床路徑管理理念及方法作為DRGs付費改革的重要管理工具，越來越受到各級醫院領導的重視[7]。我國近年來也對臨床路徑進行了大量的理論研究及實踐。急性闌尾炎作為胃腸外科最常見的急腹癥，是我科最早實施臨床路徑管理的病種。

近年來，隨著腹腔鏡闌尾切除術的普及一次性醫療耗材的使用的增長，急性闌尾炎的住院費用呈逐年增長的趨勢，本研究中實驗組住院費用低于對照組，證明運用臨床路徑管理工具可以在一定程度上緩解費用增長的趨勢。按照臨床路徑實施后，醫生對于患者圍手術期所開具的檢查均嚴格按照標準實施，避免了重復檢查及過度檢查，節省了檢驗費用。患者治療用藥也嚴格按照臨床路徑標準實施，減少了一些相關輔助用藥的使用，降低了藥品費用。本研究中實驗組的住院時間短于對照組，與醫務人員嚴格遵照臨床路徑流程實施治療方案，積極安排檢查及手術治療，減少無效住院時間有關。兩組患者術后并發癥發生率方面差異無統計學意義，證明實施臨床路徑管理不影響患者治療的安全性。本研究中實驗組患者的滿意度高于對照組，與患者入院后通過醫護人員的講解，使患者主動參與醫療安全，主動配合醫護工作，加強了醫患之間的溝通，同時降低了住院費用，縮短了住院時間有關。

總體上，臨床路徑管理是醫院醫療質量管理的重要工具之一，可以縮短住院時間，降低治療費用，改善醫患關系，提高患者滿意度。為將來醫保改革，DRGs付費模式的實施提供重要的支撐。