小兒下呼吸道感染病原菌特征及藥敏試驗分析*

宋艷玲

陜西省商洛市中心醫院(商洛 726000)

下呼吸道感染是以細菌、支原體和病毒感染為主的呼吸系統疾病，尤其是細菌感染最為常見。小兒因免疫功能低下，成為下呼吸道感染的主要人群。然而，下呼吸道感染患兒早期并無特殊臨床癥狀，不僅給診斷帶來困難，且可能延誤治療時機，造成不良后果[1]。每年全球有約200萬5歲以下孩童死于下呼吸道感染[2]。通常，感染性疾病其發病多受季節、患兒免疫力、營養狀況、基礎疾病、年齡、居住環境等因素影響[3-4]。下呼吸道感染亦是，其雖在不同地區、不同年齡段、不同季節均有發生，但其發病特點不盡相同。加之受抗菌藥物不合理及濫用等影響，導致下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性正逐漸改變，給臨床治療帶來新的難度。為使臨床醫師在了解小兒呼吸道感染病原菌分布特點及耐藥性的基礎上，合理指導臨床用藥，更好的改善患兒預后，減少耐藥菌株出現。筆者對2018年4月至2019年5月本院兒科門診收治的下呼吸道感染患兒痰液培養所得病原菌分布特征及藥敏試驗結果進行統計分析，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 以2018年4月至2019年5月本院兒科門診接收的1152例下呼吸道感染患兒為研究對象。病例納入標準：首診或次診確診，符合下呼吸道感染相關疾病診斷標準[5]；年齡<7歲；非過敏體質；未接受任何形式治療；近期未使用過任何抗菌藥物；家屬或監護人明確研究目的，且簽署協議書。排除標準：院內感染的下呼吸道感染者。患兒中男孩636例，女孩516例；年齡：≤1個月121例，1個月至1歲 382例，1～3歲377例，3～7歲272例；季節：春311例，夏281例，秋355例，冬205例。

2 研究方法

2.1 樣本采集：所有研究材料均為患兒痰液樣本。患兒用漱口水或溫開水清潔口腔，取半臥位，護士使用壓舌板固定患兒舌根，插入無菌的莫非滴管吸引管至聲門下，開啟負壓吸引器，吸取咽部分泌物，并立即送檢驗科。

2.2 病原菌培養鑒定：送檢的痰液樣本涂片鏡檢，判斷樣本是否合格：低倍鏡下，中性粒細胞計數>25個、鱗狀上皮細胞計數<10個，存在兩種以上細菌形態則痰液樣本采集合格。采集合格的痰液樣本接種于無菌血平板、巧克力平板、中國藍平板上( 廣東環凱微生物科技有限公司)，置于5%～10%培養箱中，35℃恒溫孵育培養24 h。采用國產的新芝牌Scientz-WSQ型全自動微生物生長曲線分析儀進行菌種鑒定。

2.3 藥敏試驗：肺炎鏈球菌耐藥性測定選擇最低抑菌濃度(Minimal inhibitory concentration，MIC)法，其余測試菌種耐藥性測定選擇紙片擴散法(Kirby-Bauer，K-B)。所有藥敏試驗結果判讀依據美國臨床實驗室標準化研究所(American institute of clinical laboratory standardization，CLSI)規定標準。

3 統計指標 統計總病原菌分布情況；對比不同年齡段、季節主要病原菌分布；測定主要病原菌耐藥性。

4 統計學方法 選擇SPSS19.0統計學軟件。不同年齡段、季節間病原菌分離率比較選擇χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 一般情況 1152例痰液樣本中共檢出766例陽性菌株。其中革蘭陰性菌株464株，占比60.57%；革蘭陽性菌株254株，占比33.16%；真菌48株，占比6.27%。見表1。

表1 病原菌的總體分布及構成比

2 下呼吸道感染主要病原菌與小兒年齡分布 經培養鑒定發現，肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、白色假絲酵母在各年齡段小兒下呼吸道感染中均可發生，其中不同年齡感染小兒中肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌分離率間比較差異均具有統計意義(P<0.01)，以≤1個月新生兒和1個月至1歲嬰幼兒感染為主，均顯著高于1～3歲幼兒和3～7歲學齡前小兒(P<0.01)，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌以3～7歲學齡前小兒分離率最低，顯著低于其余3個年齡段(P<0.01)。而白色假絲酵母在各年齡段小兒中分離率基本持平，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 小兒下呼吸道感染主要病原菌與年齡分布[分離率(%)]

注：與≤1個月比，*P<0.05；與1個月至1歲比，#P<0.05；與1～3歲比，△P<0.05

3 下呼吸道感染主要病原菌與季節分布 經培養鑒定發現，肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、白色假絲酵母在四季小兒下呼吸道感染中均可發現，且各主要病原菌株分離率在四季在春、夏、秋、冬四季間差異具有統計意義(P<0.01)。肺炎克雷伯菌秋季分離率最高，其次冬季；流感嗜血桿菌冬季分離率最高，其次春季；銅綠假單胞菌、大腸埃希菌秋季最高；陰溝腸桿菌夏季最高；肺炎鏈球菌冬季最高，秋夏次之；金黃色葡萄球菌冬季最高、春季次之；白色假絲酵母夏季最高，春季次之。見表3。

表3 下呼吸道感染主要病原菌與季節分布[分離率(%)]

注：與春季比較，*P<0.05；與夏季比較，#P<0.05；與秋季比較，△P<0.05

4 三類主要革蘭陰性病原菌耐藥性分析 13種受監測抗菌藥物中，肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢呋辛均由極強耐藥，耐藥率>98%，對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感性極強，耐藥率<8%；嗜血桿菌對頭孢唑林、復方磺胺甲噁唑有較強耐藥性(68.24%、61.49%)，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢呋辛、頭孢曲松、亞胺培南有極強敏感性，耐藥率<10%；銅綠假單胞菌對氨芐西林、頭孢唑林、復方磺胺甲噁唑有極強耐藥性(100.00%、94.52%、98.63%)，對氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、左氧氟沙星較強耐藥性，但對阿米卡星、亞胺培南有極強敏感性，耐藥率<3%。見表4。

表4 3類主要革蘭陰性病原菌耐藥性分析

5 兩類主要革蘭陽性病原菌耐藥性分析 8種受監測抗菌藥物中，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌均對青霉素、紅霉素和克林霉素有較強耐藥性，耐藥率>70%，對左氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺、利福平有極強敏感性，耐藥率<5%，見表5。

表5 兩類主要革蘭陽性病原菌耐藥性分析

討 論

小兒因特殊的呼吸道解剖學特征和尚未發育完全的免疫學特征存在，導致其更容易發生呼吸道感染性疾病，嚴重影響小兒身心健康及生長發育。臨床在小兒感染性疾病治理中應重視病原菌的分布和耐藥性特點，在藥敏試驗基礎上合理用藥，以更好的改善患兒預后，減少和預防抗生素濫用現象，預防耐藥菌株產生。

筆者此次調查顯示，本地區7歲以下下呼吸道感染病患兒原菌以革蘭陰性為主，占60.57%，革蘭陽性占33.16%。主要致病菌依次為肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌，與西安市兒童福利院報道和河南南陽結果無明顯差異[6-7]，但與其他省市地區不同，新疆阿克蘇地區以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌為主[7]，河南南陽以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌[8]，湖北武漢以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主[9]，深圳市羅湖區以流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌[10]。這些差異主要是不同地域溫差、濕度、空氣質量、臨床用藥習慣等因素造成的細菌流行狀況不同所致。進一步分析發現，本地區主要病原菌分布存在明顯的年齡及季節性差異。5種主要革蘭陰性和2種革蘭陽性病原菌在不同年齡段患兒中的分離率均隨患兒年齡增長而逐漸下降，以1歲以內新生兒和嬰兒分離占比最高。該結論與鐘小珍、岑敏等研究結論具有一致性[10-11]。患兒年齡越小，尤其是新生兒及嬰兒，其特異性免疫系統發育尚未完善，自身免疫力低下，容易被病原菌等侵襲[12]；同時，新生兒和嬰兒隨著出生后時間延長，來自于母體的抗體逐漸被消耗，但隨著醫療水平、年輕父母思想開化，更多年輕父母愿意早早帶新生兒出門感受外界新鮮空氣及新鮮事物，這些行為也增加了其接觸到病原菌的幾率，從而導致感染性疾病發生率較高。而隨著年齡增長，患兒病原菌分離率下降，可能是自身免疫系統的完善及免疫力增強所致。同時，從表3可見，不同病原菌在一年四季分離率間差異具有統計意義(P<0.05)，如肺炎克雷伯菌秋季分離率最高，其次冬季；流感嗜血桿菌冬季分離率最高，其次春季；銅綠假單胞菌、大腸埃希菌秋季最高；陰溝腸桿菌夏季最高；肺炎鏈球菌冬季最高，秋夏次之；金黃色葡萄球菌冬季最高、春季次之；白色假絲酵母夏季最高，春季次之。該結果與山東臨沂地區[13]分離結果基本相似，但與廣東中山分離情況間差異明顯，該地區流感嗜血桿菌主要檢出時間集中于上半年，春季為高峰期，金黃色葡萄球菌四季無明顯差異。這可能是南北地區氣候差異所致。

筆者依據最新的抗菌試驗藥物目錄，選擇必須監測藥物為主要試驗藥物，對三種主要革蘭陰性和兩種主要革蘭陽性病原菌的耐藥性做了分析。結果顯示，肺炎克雷伯菌對氨芐西林和第1代、第2代頭孢菌素具有較強耐藥性；嗜血桿菌對第1代頭孢菌素和復方磺胺甲噁唑有較強耐藥性，對哌拉西林/他唑巴坦、第2～3代頭孢菌素及亞胺培南有極強敏感性；銅綠假單胞菌對氨芐西林、第1代頭孢菌素、復方磺胺甲噁唑有極強耐藥性。三種革蘭陰性菌均對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感性強，但阿米卡星作為氨基糖苷類抗菌藥物，對小兒腎臟及耳組織具有明顯毒副作用[14-15]，因此，對于急癥患兒經驗用藥需慎用。肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌均對青霉素、紅霉素和克林霉素有較強耐藥性，對左氧氟沙星、萬古霉素、利奈唑胺、利福平有極強敏感性。提示，針對革蘭陽性嚴重感染者，若急需經驗用藥，則應首選萬古霉素。

綜上所述，兒科醫生在臨床實踐中應依據本地區近期下呼吸道感染病原菌存在的年齡及季節項特點，結合藥敏試驗結果合理選擇使用抗菌藥物[16-17]，增加針對性用藥率，減少經驗性或預防性抗生素使用情況，以減少本地區耐藥菌株出現。