血黃體生成素檢測、經(jīng)陰道超聲卵泡監(jiān)測聯(lián)合不同促排卵方案對多囊卵巢綜合征患者妊娠結局的影響*

李麗麗，師萍萍

陜西省渭南市中心醫(yī)院婦科(渭南 714000)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是婦產(chǎn)科發(fā)病率較高的代謝障礙及內(nèi)分泌紊亂性綜合病征，可以導致月經(jīng)量減少、不孕，甚至閉經(jīng)等不良后果，嚴重影響育齡期女性生活質(zhì)量和家庭幸福[1]。排卵功能障礙是導致PCOS患者并發(fā)不孕的主要病因[2]。目前促排卵治療成為提高該類患者妊娠成功率的有效方式。為篩選高效的藥物性促排卵治療方案，筆者觀察對比了血黃體生成素(LH)檢測、陰道超聲聯(lián)合不同促排方案治療PCOS的妊娠結局。現(xiàn)對結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月于本院收治診治的PCOS患者200例作為研究對象。病例納入標準：符合2003年美國生殖醫(yī)學協(xié)會和歐洲人類生殖協(xié)會聯(lián)合發(fā)起的研討會中制定的PCOS標準[3]；已婚，未避孕1年以上未孕；常規(guī)檢查無生殖道器質(zhì)性病變；至少輸卵管通暢；近期未接受過其它類型治療；非過敏體質(zhì)。排除標準：男方因素導致的不孕；甲狀腺功能異常；不愿參與研究。采用電腦軟件隨機形成數(shù)字表將入選者分為三組。A組50例，年齡26～42歲，平均(31.26±5.22)歲；男性年齡23～47歲，平均年齡(35.41±4.56)歲。B組73例，年齡24～40歲，平均(30.51±5.16)歲；男性年齡26～43歲，平均年齡(35.34±4.59)歲。C組77例，年齡23～40歲，平均(31.51±5.16)歲；男性年齡26～43歲，平均年齡(35.34±4.59)歲。三組基線資料經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 A組：通過注射Gn進行促排卵。于月經(jīng)周期第5 d開始肌內(nèi)注射75 IU的Gn，1次/d，注射5 d后經(jīng)陰道B超監(jiān)測，觀察患者卵巢反應和卵泡數(shù)目、大小等，測定血LH分泌量，依據(jù)優(yōu)勢卵泡發(fā)育及LH水平調(diào)節(jié)Gn劑量。

2.2 B組：使用Gn聯(lián)合克羅米芬進行促排卵治療。患者于月經(jīng)周期第5 d開始服用克羅米芬(國藥準字H31021107，規(guī)格50 mg)，起始劑量50 mg/d，堅持服用5 d；隨后注射Gn，劑量75 IU/d，持續(xù)注射2 d，進入募集階段；之后進行陰道B超監(jiān)測，觀察卵巢反應和卵泡數(shù)目、大小等，測定血LH分泌量，依據(jù)優(yōu)勢卵泡大小和LH水平，調(diào)整克羅米芬和Gn使用劑量，若卵巢反應不良，第二周期時克羅米芬劑量改為100 mg/d。

2.3 C組：使用Gn聯(lián)合來曲唑進行促排卵治療。患者于月經(jīng)周期第5天開始服用來曲唑(國藥準字H20084597，規(guī)格2.5 mg)，起始劑量2.5 mg/d，堅持服用5 d；隨后注射Gn，劑量75 IU/d，持續(xù)注射2 d，進入募集階段；之后進行陰道B超監(jiān)測，觀察卵巢反應和卵泡數(shù)目、大小等，測定血LH分泌量，依據(jù)優(yōu)勢卵泡發(fā)育及LH水平調(diào)節(jié)來曲唑和Gn使用劑量，同樣若卵泡反應不良，則第二周期時來曲唑劑量調(diào)整為5 mg/d。

三組患者B超監(jiān)測顯示優(yōu)勢卵巢直徑≥18 mm，但未出現(xiàn)3個以上直徑≥14 mm卵泡，且未達峰值時，肌注5000～1000 IU人體絨膜促性腺激素(HCG)，24～36 h后進行叮囑患者同房。三組患者排卵后均服用黃體酮膠囊(國藥準字H20041902，規(guī)格50 mg)進行黃體支持治療，100 mg/次，2次/d，持續(xù)使用16 d。

3 觀察指標 觀察兩組女性子宮內(nèi)膜及卵泡發(fā)育情況；隨訪至妊娠結束，記錄兩組妊娠、分娩及胎兒情況。①測定三組患者HCG注射日雌二醇(E2)、子宮內(nèi)膜厚度，記錄成熟卵泡個數(shù)及單卵泡排卵情況；②妊娠結局包括妊娠、生化妊娠、自然流產(chǎn)、雙胎等情況。

4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計學軟件用于數(shù)據(jù)分析，Excel軟件用于數(shù)據(jù)記錄。計量資料三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；妊娠結局比較采用卡方或Fisher精確度檢驗。均以P<0.05為組間差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 HCG注射日三組E2、宮內(nèi)膜和卵泡發(fā)育情況比較 見表1。HCG注射日，三組患者激素E2、子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)目及單卵泡排卵占比間比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組和C組E2表達水平、子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)目及單卵泡排卵占比均明顯高于A組(P<0.05)，C組E2表達水平明顯低于B組，子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)目及單卵泡排卵占比明顯高于B組(P<0.05)。

表1 HCG注射日三組E2、宮內(nèi)膜和卵泡發(fā)育情況比較

注：與A組比，*P<0.05；與B組比， #P<0.05

2 三組妊娠結局對比 見表2。三組患者妊娠人數(shù)、自然流產(chǎn)率間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與A組比，B組、C組妊娠人數(shù)占比明顯增加，自然流產(chǎn)人數(shù)占比明顯下降(P<0.05)，且C組妊娠人數(shù)占比明顯高于B組(P<0.05)；但三組生化妊娠率、雙胎率間比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 三組妊娠結局對比[例(%)]

注：與A組比，*P<0.05；與B組比，#P<0.05

討 論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，育齡期女性中PCOS發(fā)病率為5%～11.2%[4-5]。稀發(fā)排卵或(和)無排卵是PCOS患者主要臨床表現(xiàn)特征，國內(nèi)報道顯示，PCOS群體中60%存在稀發(fā)排卵癥狀[6]。PCOS排卵障礙患者體內(nèi)促性腺激素、雌激素水平均維持在正常范圍內(nèi)，但LH/卵泡刺激素(FSH)比例失衡。目前，針對有生育要求的育齡期PCOS排卵功能障礙患者臨床治療，仍以調(diào)整月經(jīng)周期和促排卵治療維持。促排卵治療是治療排卵功能障礙性不孕的關鍵環(huán)節(jié)。HMG是臨床推薦的二線促排卵藥物，可通過促進LH、FSH合成、分泌，刺激卵巢中生殖細胞發(fā)育，但臨床需用較大劑量方可發(fā)揮較好促排卵功效，但大劑量HMG的使用會促使多個卵泡同時發(fā)育，患者易出現(xiàn)雙胎/多胎[7]。克羅米芬是化學結構類似于乙烯雌酚的抗雌激素類藥物，半衰期可長達5 d，可通過競爭性結合雌激素受體，解除雌激素對下丘腦的負反饋抑制作用， 促進LH升高，刺激卵泡生長成熟，誘發(fā)排卵[8]。然臨床報道顯示，單純克羅米芬促排卵治療患者累積妊娠率相對較低，需進行其它藥物進行輔助治療[9]。來曲唑?qū)儆谌斯ず铣傻溺摅w類芳香化酶抑制劑，可通過抑制睪酮(T)、雄烯二酮(A)向E2轉(zhuǎn)化，弱化雌激素對丘腦及垂體的負向反饋抑制作用，促進LH和FSH合成分泌。一項關于克羅米芬與來曲唑促排卵功效的系統(tǒng)評價研究顯示，來曲唑在促排卵及患者累及成功妊娠方面效果優(yōu)于克羅米芬[10]。

LH是垂體前葉的嗜堿性細胞分泌的糖蛋白類激素。女性體內(nèi)，LH與卵泡激素協(xié)同作用，刺激卵巢分泌雌激素，促進卵泡成熟及排卵。正常情況下，女性月經(jīng)周期中LH峰值出現(xiàn)時機與卵巢排卵時間關聯(lián)密切。同時，LH峰缺乏也是引發(fā)自然周期排卵障礙的關鍵因素之一，只有LH分泌量在閾值范圍內(nèi)，才可確保卵泡和卵子的正常發(fā)育。垂體分泌的LH經(jīng)血液循環(huán)、腎臟作用，進入膀胱，因此在尿液中可檢測到LH。水平受垂體脈沖分泌影響微小，含量較穩(wěn)定；檢測具有方便快捷、患者依從性好、可重復操作等優(yōu)點，因此觀測其分泌水平變化可為明確排卵時間或把握IUI時機的良好參照依據(jù)。張亦心報道顯示，檢測結合超聲卵泡發(fā)育情況監(jiān)測可準確預測女性排卵，當女性內(nèi)源性LH值<25 mu/ml時，及時注射其結構類似物HCG，從而提高女性排卵和妊娠率，預防降低未破裂黃素化卵泡發(fā)生[11]。經(jīng)陰道B超檢查可直觀監(jiān)測到女性子宮內(nèi)膜及卵泡發(fā)育情況。正常月經(jīng)周期中同時有多個卵泡在發(fā)育，月經(jīng)周期第3～5天開始有小卵泡出現(xiàn)，之后逐漸增大，第7～5天日增長速度為1～2 mm，接近排卵日時日增長速度可達2～3 mm，排卵前1 d優(yōu)勢卵泡直徑最大，成熟的卵泡壁薄、清晰而飽滿，此時是進行同房或IUI操作的最佳時期[12]。正常卵泡直徑應在19～25 mm間，直徑過大的卵泡易老化，太小則預示著成熟度欠佳，此階段進行IUI手術操作則無法成功。經(jīng)陰道B超檢查可對整個生理周期中卵泡形態(tài)、大小進行持續(xù)觀測，且可觀測到優(yōu)勢卵泡，顯著提高IUI妊娠率。同時，子宮內(nèi)膜在女性生理周期中也呈現(xiàn)周期性變化，超聲檢測發(fā)現(xiàn)，正常女性中從子宮內(nèi)膜增殖晚期之分娩期早期、中期，子宮內(nèi)膜厚度會出現(xiàn)梯度性變化；但這種變化在不孕癥患者中無法觀察到。受精卵著床的最佳子宮內(nèi)膜厚度應在9～13 mm，此階段的子宮內(nèi)膜松軟、水腫；不孕不育癥患者中約1/3其子宮內(nèi)膜厚度低于7 mm。此外，卵巢動脈是從腹部主動脈發(fā)出的，卵巢血液供應由卵巢動脈和子宮動脈中的卵巢分支共同支配。正常情況下，月經(jīng)周期中卵巢動脈具有豐富的血流；當排卵功能異常時，則卵巢動脈血流纖細，在超聲檢查中表現(xiàn)為高阻力和低振幅。丁波研究顯示，經(jīng)陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度、卵泡發(fā)育及卵巢動脈血流參數(shù)等情況，可為不孕癥的診治提供重要參考[13]。胡英等報道顯示，陰道超聲引導下對未破裂卵泡黃素化不孕患者進行IUI及卵泡穿刺手術，可有效促進患者排卵，提高IUI妊娠效率[14]。本研究結果顯示，在血LH檢測、陰道B超監(jiān)測與促排卵方案聯(lián)合作用下，使用來曲唑聯(lián)合Gn促排卵的PCOS患者E2表達水平明顯低于克羅米芬聯(lián)合Gn和單純Gn促排患者，子宮內(nèi)膜厚度、成熟卵泡數(shù)目、單卵泡排卵、妊娠人數(shù)占比明顯高于克羅米芬聯(lián)合Gn和單純Gn促排患者。表明，血LH檢測、陰道B超監(jiān)測聯(lián)合克羅米芬、Gn促排卵方案可有效促進卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育，提高PCOS患者妊娠率，該結果與胡艷梅等報道結果[15-16]存在相似性。

綜上所述，相較于單純Gn和克羅米芬聯(lián)合Gn促排卵，血LH檢測、陰道超聲監(jiān)測下進行來曲唑聯(lián)合Gn促排卵治療，可更好的調(diào)節(jié)PCOS患者機體激素表達，改善其子宮內(nèi)膜厚度，促進優(yōu)勢卵泡形成，提高女性妊娠率，預防自然流產(chǎn)。