體外反搏治療急性心肌梗死臨床療效及對患者尿微量白蛋白影響研究*

賈凱俠 ，夏旭東△，田 心

1.西安市長安醫院 (西安 710016)； 2.陜西省中醫醫院(西安 710003)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是臨床心血管內科當中較為常見的一種心血管疾病類型。AMI患者的臨床特點為病情緊急、兇險、進展速度快，且發病率及病死率十分高[1]。AMI的發病基礎主要是冠狀動脈血管發生病變，并隨著病情的持續發展，心肌因缺血、缺氧而發生受損或壞死。目前臨床中對AMI患者進行治療時，主要的方式主要是通過冠脈介入及溶栓藥物治療。重建血運可以使得受損、阻塞的冠脈血流在短時間內迅速恢復正常，使得心肌恢復部分正常功能，改善AMI患者的預后[2]。但是，隨著臨床研究的深入發現，AMI患者在行經皮冠狀動脈介入術(Percut aneous coronary intervention,PCI)術后，發生梗死病灶位置其收縮功能的恢復情況并不理想，也對患者的療效及預后產生影響。體外反搏(Enhanced external counterpulsation，EECP)是臨床中的機械輔助循環裝置之一，其特點為無創、安全且經濟[3]。相關動物研究證實，通過EECP可以使發生缺血的心肌增加灌注壓，對血流動力學及血管內皮功能起到一定的改善效果，促進機體形成側支循環[4]。本次研究選取2016年1月至2019年1月我院收治的AMI患者202例，在常規治療基礎上聯合應用體外反搏，分析如下。

資料和方法

1 一般資料 2016年1月至2019年1月我院收治的AMI患者202例。對照組101例，年齡40～80歲，平均年齡(59.4±1.1)歲，其中男性患者68例，女性患者33例；研究組101例，年齡40～80歲，平均年齡(55.1±1.3)歲，其中男性患者65例，女性患者36例。觀察并比較兩組的一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；且研究獲取倫理委員會核準。病例納入標準：①符合臨床中對急性心肌梗死的診斷依據[5]。②年齡范圍：40～80歲。③入組研究前未使用相關對療效產生影響者。排除標準：①嚴重的心臟衰竭者。②嚴重的心律失常者。③合并高血壓、高血糖者。④合并腫瘤者。⑤合并嚴重的系統功能障礙者。⑥合并裝有心臟起搏器者。

2 治療方法

2.1 對照組：應用常規治療。包括：PCI介入術，同時給予患者抗凝、抗心肌缺血、調脂、抗血小板凝集等相關藥物；同時指導患者注意休息、注意飲食。

2.2 研究組：聯合應用體外反搏(EECP)治療。儀器：體外反搏裝置(增強型)：型號：P-ECP/TM ，廠家：重慶普施康科技，1 h/次，2次/d，14 d為1療程。

3 觀察指標

3.1 觀察比較兩組的臨床有效率：患者接受治療之后，患者的相關臨床體征及癥狀，比如：胃腸道反應、胸痛及心絞痛等完全緩解且消失；且患者經心功能檢查提示恢復正常，較治療前心功能改善大于Ⅱ級；有效：患者接受治療之后，患者的相關臨床體征及癥狀，比如：胃腸道反應、胸痛及心絞痛等消失或發生顯著好轉；且患者經心功能檢查提示出現改善，較治療前心功能改善大于Ⅰ級、不足Ⅱ級；無效：患者接受治療之后，患者的相關臨床體征及癥狀，比如：胃腸道反應、胸痛及心絞痛等未出現明顯改善或較治療前加重；且患者經心功能檢查提示，較治療前心功能改善小于Ⅰ級。有效率=(顯效+有效)/總研究例數×100%[6]。

3.2 觀察比較兩組治療前、治療后不同時間點下的尿微量白蛋白(Micro albuminuria，mALB)水平變化及差異：在兩組治療前1 d、治療后7 d、14 d，采集12 h空腹中段晨尿，進行mALB水平的檢測；儀器：全自動免疫分析儀，應用散射比濁法(RLST)進行檢測。

3.3 觀察比較兩組治療前、治療后的TIMI血流分級改善率及分布情況變化：在治療前、治療后通過冠脈造影對兩組的病灶血流情況進行檢查，并使用4級評估法來對兩組的病灶血流進行評定。0級：未出現顯影及灌注；1級：病灶遠端未出現顯影，但發生微灌注；2級：病灶遠端出現顯影，流速降低，且部分發生灌注，心搏3個以上才可以顯影；3級：正常顯影、完全灌注。改善率=(2級例數+3級例數)/總研究例數×100%[7]。

結 果

1 兩組的臨床有效率 研究組有效率為91.1%，顯著高于對照組有效率81.2%(P<0.05)， 見表1。

表1 兩組的臨床有效率[例(%)]

2 兩組治療前、治療后不同時間點下的mALB水平變化及差異 治療前，兩組mALB水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組mALB水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、治療后不同時間點mALB水平變化及差異(mg/L)

3 兩組治療前、治療后的TIMI血流分級改善率及分布情況變化 治療前，兩組TIMI血流分級無顯著差異(P>0.05)，治療后，研究組血流分級顯著高于對照組(P<0.05)；研究組改善率為92.1%，顯著高于對照組改善率75.2%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前、治療后的TIMI血流分級改善及分布情況變化(分)

討 論

AMI是臨床中最為常見的一種心血管疾病類型，發病時患者會伴隨出現不同程度的心絞痛，同時還會使患者出現心臟驟停、休克。因為AMI發病急、快且病情險，假如不能給予患者進行有效且及時的干預治療，會導致患者的心肌細胞出現不可逆的受損及死亡，危機患者的生命安全[8]。AMI的發病率及病死率都十分高，且隨著人們飲食結構及習慣的變化，臨床近年來的AMI發病率不斷升高。隨著臨床研究的深入，臨床中對AMI患者的治療從傳統的擴張血管類藥物，不斷過渡到多種方式、藥物相結合的治療方式[9]。在所有的治療方當中，有創性治療，比如PCI術，僅能夠某一終末階段或環節內對發生動脈粥樣硬化的病灶產生較為有限的干預效果[10]。

一項針對心肌組織的病理學現象研究指出，發生心肌梗死的病灶中心或者邊緣內依然存在部分可逆性、可挽救恢復的受損心肌細胞。這一部分心肌細胞的功能及結構所受到的損害能否發生逆轉，其重點主要是取決于再灌注的開始時間和側支循環血管的代償能力[11]。在慢性期的心肌梗死患者，需盡可能的將其受到阻礙及損傷的血液循環恢復正常，其中，形成側支循環血管的時間、數量是對患者的預后及病理轉歸都具有十分重要的作用。

EECP這一技術是由國外學者在從19世紀的60年代左右進行設計并研發的；在70年左右我國學者在國外的研究研制基礎之上進行研制、改良，得到序貫加壓的EECP裝置。EECP主要有四部分組成：治療床一個、氣囊三個、計算機一臺及空氣壓縮機一臺。在患者的臀部、下肢使用氣囊套進行包裹，通過計算機來推算得到患者的心臟舒張期及收縮期。并在舒張期及收縮期發出不同指令，對氣囊實施充氣、排氣。主要為在機體的心臟舒張期時對氣囊進行充氣，增加舒張壓及舒張期的靜脈血回流及血流灌注；在收縮期時對氣囊進行排氣，舒張下肢動脈，并接納從主動脈循環而來的血液，降低收縮壓，進而減輕心臟后負荷。

本次研究結果提示，研究組有效率為92.1%，顯著高于對照組有效率75.2%(P<0.05)。研究結果提示，聯合應用EECP可顯著提高患者的臨床有效率。EECP的特點是無創性、安全及經濟，是一種機械輔助類循環儀器。在相關臨床研究及動物試驗當中均指出，通過EECP可以使得心肌灌注壓顯著提高，使血管內皮功能得到改善，促使形成冠脈側支循環。研究指出，EECP能夠使血流切應力增加，進而完成對抗動脈粥樣硬化及對血管的保護作用。

本次研究結果提示，治療后，研究組血流分級顯著高于對照組(P<0.05)；研究組改善率為92.1%，顯著高于對照組改善率75.2%(P<0.05)。研究結果提示，聯合應用EECP可顯著升高患者的TIMI血流分級。分析其原因可能為：①體外反搏能夠升高動脈血管的舒張壓，改善心肌缺氧、缺血的同時增加冠脈血管的壓力梯度。②體外反搏使得血流速度及血流量顯著增加，使血管內膜產生血流切應力的增加，更利于形成側支血管循環。③體外反搏促使側支循環血管的維持，包括切應力在內的血流形成機械力對機體側支血管的形成具有鑄型效果，能夠使發生增生的血管平滑肌及內皮細胞根據血管結構及形狀進行排列。形成側支循環血管的主要基礎就有血流刺激充足，增大血流量時血管腔也隨之擴大。研究指出，不管循環過程中生長因子濃度水平是高還是低，動脈血管當中的血流狀態對血管內皮細胞具有決定性的作用。也可以說，降低血流切應力就表示血管內皮細胞發生衰退及凋亡。在體外反搏過程當中，水平較高的動脈血流對內皮細胞產生的剪切應力也較高，經生物力學的信號轉導作用，促使血管內皮細胞分泌并釋放更多包括內皮生長因子在內的生物活性類因子，促使平滑肌及內皮細胞發生增殖，促使形成新生血管，改善血流分布。

機體的各項生理條件均正常時，血液當中大分子質量的蛋白并不能通過機體的腎小球濾過膜，絕大部分可以通過機體腎小球濾過膜的小分子質量蛋白質，在機體腎小管當中會被重吸收，所以，在正常機體當中的尿液樣本當中蛋白質含量十分少。而AMI會導致患者的血管內皮發生受損，導致血管的管腔縮小，減少腎小球的血供，使得腎小管及腎小球出現缺血性變化，失去原有的過濾作用，進而使得AMI患者尿液當中的微量白蛋白水平升高。同時相關研究指出，尿微量白蛋白是機體腎功能發生早期損害一項參考指標，能夠系統性的反應機體血管的受損情況，與動脈粥樣硬化之間存在密切聯系。本次研究結果提示，治療前，兩組治療前的mALB水平無統計學差異(P>0.05)，治療后，兩組mALB水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。結果提示，聯合應用EECP可使得mALB水平降低更加明顯，AMI患者預后更好。

綜上所述，給予急性心肌梗死患者在常規治療基礎上聯合應用體外反搏，可顯著提高患者的療效，降低患者的mALB水平，改善患者的TIMI血流分級。