評價含汞藏藥安全性的一項橫斷面研究

羅 輝

（中國藏學研究中心藏醫藥研究所， 北京100101）

礦物藥的應用是我國民族醫藥學的特色，在藏醫、蒙醫中以汞入藥比較常見，其中藏藥最常用含汞制劑為佐太，是將水銀、金、銀等多種金屬經過特殊炮制加工而得，臨床應用已有1 300 多年的歷史，主要作為復方佐劑與諸藥（七十味珍珠丸、七十味珊瑚丸、仁青常覺、仁青芒覺、坐珠達西、佐塔德子瑪等）配伍，從而增強療效［1］。

隨著藏醫藥在內地乃至國外的傳播和應用，以及全社會對藥物安全性的關注，人們對含汞藏藥制劑的安全性普遍存在擔憂。近年來，國內外采用化學成分分析、藥理活性研究等方法評價佐太安全性，發表了一系列文章［2?6］，為含汞藏藥制劑的安全應用提供了一定依據，但基于人群的臨床研究由于受醫學倫理、研究周期等因素限制，實施難度較大，國內目前鮮有相關論文［7］。2017 年2 月，美國《實驗生物醫學》 雜志發表了一項在印度開展的評價含汞藏藥制劑安全性的橫斷面研究［8］，以人群為對象，比較了服用或未服用藥物患者的臨床癥狀、神經認知、生化檢查結果，證實合理服用該類制劑不會導致慢性或亞慢性中毒，這項基于真實世界的臨床研究為考察相關制劑的安全性提供了直接證據，對藏藥臨床應用和毒性評價均具有重要的參考價值，現介紹解讀如下。

1 研究機構、研究者和研究場所

該研究第一、通信作者Sallon Sarah 來自以色列哈達薩醫學中心天然藥物研究中心，其他合作者分別來自以色列希伯來大學醫學院、印度達蘭薩拉Men?Tsee?Khang（藏醫院）、印度達蘭薩拉德勒醫院、以色列特哈休莫醫院毒理研究室、以色列地質調查局地球化學與環境地質處。研究場所在印度喜馬偕爾邦達蘭薩拉（該地區為境外藏族最大的聚居地）的藏醫機構Men?Tsee?Khang 開展。

2 研究方法

2.1 研究設計 該研究系橫斷面研究，通過納入暴露于不同水平含汞藏藥制劑的受試者，測量相關安全性指標。根據制劑暴露水平，將研究對象分為服用含佐太的藏藥組（簡稱“佐太組” ）、服用不含佐太的藏藥組（簡稱“非佐太組” ）、未服用任何藏藥的健康志愿者對照組（簡稱“空白組” ），比較3 組之間安全性結局指標的差異。

2.2 受試者信息 納入標準包括（1）18～65 歲；（2）居住在達蘭薩拉的藏族人；（3）自愿參加本研究，并填寫知情同意書；（4）佐太組、非佐太組要求在入組前至少服用過1 個月以上的藏藥，前一組含有佐太的珍寶藥或其他藏藥（汞暴露水平最高），后一組不含佐太（汞暴露水平較低）；（5）空白組要求在入組時未患任何已知疾病，入組前3 個月內未服用任何藏藥。

排除標準包括（1）合并肝腎或血液功能異常、其他系統嚴重疾病、精神病；（2）暴露于其他含汞環境，例如在可能接觸汞的藏藥生產企業、化工企業或從事農業工作。

研究者根據前期臨床觀察［9］所得數據，服用珍寶藥、不含佐太藏藥人群的平均尿汞含有量分別為67、1.7 μg／L，標準差為91.36，以5%為檢驗水準，采用雙側檢驗，檢驗效能為80%時，所需樣本量為每組至少32 例。在實際研究中，佐太組、非佐太組分別納入50 例，并增設空白組20例，總計120 例。

2.3 數據采集 由該文研究者和達蘭薩拉Men?Tsee?Khang經過專業培訓的研究人員共同承擔，通過對受試者訪談、實驗室檢查、查詢受試者個人電子醫療記錄系統來獲得數據，包括一般人口學資料、既往病史、疾病診斷和藏藥處方、汞中毒癥狀量表、與汞中毒有關的物理檢查、神經認知功能測試、血液分析（血常規、肝腎功能、電解質、血汞含有量）、尿汞含有量。同時，研究者還將受試者所服的藏藥送至以色列地質調查局地球化學和環境部門實驗室，檢測汞含有量。

2.4 統計分析 單因素分析時，根據數據的分布特征采用t檢驗（2 組）、方差分析（3 組）或非參數檢驗，用于比較各組基線資料、結局指標；多因素分析時，采用ANCOVA 多元線性回歸模型，用于分析結局指標與汞攝入量、治療時間、其他相關因素的關系。

3 研究結果

3.1 人口學信息 3 組在婚姻狀態、教育程度、職業方面的分布差異無統計學意義（P＞0.05），而在年齡、性別、出生地構成方面的分布有差異（P＜0.05）。佐太組、非佐太組、空白組平均年齡分別為（40.04±10.74）、（37.21±10.32）、（32.30±6.76）歲，男性比例分別為34%、19%、60%，出生于印度的比例分別為12%、41%、15%。

3.2 藏藥攝入情況 佐太組、非佐太組97%的患者在研究前服用藏藥的療程達3 個月以上，藥物種類共108 種。其中，佐太組平均服用（11.5±5.7）種，其中含汞者（5.10±1.73）種；平均總療程（9.2±17）個月，其中含汞者（764±1 214）d，而非佐太組平均服用（8.4±3.4）種，其中含汞者（1.74±1.2）種；平均總療程（5.1±1.96）個月，其中含汞者（103±111）d，佐太組上述指標均高于非佐太組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

以色列地質調查局地球化學和環境部對藏藥檢測結果顯示，佐太組日均汞攝入量、每1 kg 體質量日均汞攝入量分別為（8.4±10.05）mg、（130±160）μg，高于非佐太組的（2.2±3.82）mg、（40±70）μg，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，2 組日均汞攝入量均超過美國環保署（EPA）制定的口服慢性暴露標準（＜0.3 mg／kg），但低于長期口服攝入導致最小毒性效應的劑量（每天28 000 mg無機汞鹽）。

3.3 血汞、尿汞含有量 佐太組、非佐太組、空白組血液樣品中分別有76%、74%、10% 被檢出有汞的存在，平均血汞含有量分別為（0.22±0.19）、（0.18±0.11）、（0.35±0.35）μg／dL，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），并均低于EPA 推薦的口服慢性暴露閾值（0.58 μg／dL）。另外，3 組分別有8%、4%、5%的受試者血汞含有量高于0.45 μg／dL，但均低于WHO 推薦的2.8 μg／dL。

佐太組、非佐太組分別有4%、8.3%的受試者在檢出限被檢出汞，14%、6%的在定量限被檢出汞，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在超過定量限的2 組人群中，其平均尿汞含有量分別為（1.50±1.24）、（1.57±0.55）μg／L，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），僅有佐太組1 名受試者上述指標超過美國國家健康和營養調查數據的95 分位數。遺憾的是，空白組尿液樣品在運輸過程中丟失，故無法得知該組具體情況。

3.4 其他結局指標

3.4.1 非特異性汞中毒癥狀 3 組各項非特異性汞中毒癥狀的平均發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），僅有佐太組眩暈、非佐太組頭痛和惡心發生率高略于其他兩組。另外，沒有服用藏藥后這些癥狀加重的報告。

3.4.2 物理檢查 3 組僅身高、體質量、BMI 指數、腦神經異常、補牙人數、牙齒顆數有差異（P＜0.05），但均與汞攝入無關。

3.4.3 神經認知功能 由于該指標與受教育程度有關，故以按受教育年限是否超過4 年為標準將3 組再分成亞組后進行分析，發現所有指標均優于認知功能障礙患者參考值范圍，而且僅簡易精神狀況檢查表（MMSE）得分有差異（P＜0.05），依次為佐太組＞非佐太組＞空白組。

3.4.4 其他生化檢查 3 組僅K、Urea、AST、ALT、ALP有差異（P＜0.05），但各指標的值均在正常范圍內。

3.5 劑量?時間?效應關系分析 為了進一步考察汞攝入劑量、時間（療程、含汞藏藥累積服用天數）、安全性指標之間的關系，研究者開展了劑量?時間?效應關系分析。第一步進行單因素分析，將安全性指標分別與汞攝入量、療程、含汞藏藥累積服用天數進行相關性分析，篩選差異有統計學意義者，發現療程與安全性指標無顯著相關性。第二步進行多因素分析，以第一步篩選得到的安全性指標為因變量，一般人口學資料、補牙情況、汞攝入量、總療程、含汞藏藥累積服用天數為自變量，在控制混雜因素后進行多元線性回歸分析，發現汞累積消耗量與簡易精神狀態檢查表評分、語言流暢性測試評分呈正相關，表明隨著含汞藏藥服用時間和攝入總量的增加，并未出現安全性風險升高的趨勢，反而患者認知功能還得到了改善。

4 研究結論

盡管患者服用藏藥所攝入汞的量遠高于常規認識的汞安全攝取水平，但仍未發現有任何慢性或亞慢性中毒的證據；汞攝入量與認知功能提高呈現微弱但差異具有統計學意義的正相關。也就是說，含汞藏藥制劑沒有可察覺的不良反應，甚至還可能對認知功能有潛在的改善功效。

5 結語

該研究是目前已知的首個以人體為對象的，設計較為嚴謹的含汞藏藥制劑安全性評價研究，采用橫斷面研究設計并基于真實世界臨床實踐，納入既往因病服用藏藥的患者；根據患者個人在醫療機構的電子診療記錄，獲得其服藥信息；由第三方實驗室檢測所用藏藥中汞含有量，測算受試者汞攝入量；結局指標的選擇既包括血尿汞含量、生化檢查等客觀指標，又包括與汞中毒相關的主觀結局指標；受試者服用藏藥的療程從3 個月至數年不等，相當于對安全性的遠期隨訪；統計分析采用單因素與多因素相結合的定量方法，可控制各種混雜因素，故結果相對可靠，也與國內一項基于KM 小鼠臨床等效劑量佐太長期蓄積性實驗研究的結論一致［4］。因此，該研究的設計實施方法值得國內藏藥安全性評價借鑒，對藏醫臨床實踐及藏藥評價推廣應用有較好的參考價值。

當然，該研究也存在一些局限性。一是對暴露因素的測量受回憶偏倚的影響，基于電子診療記錄的用藥劑量在多大程度上代表患者真實服用劑量尚不明確，由于時間跨度較長，沾染、干擾等現象也有可能發生，在研究時無法控制；二是受試者的納入缺乏嚴格匹配，各組間在年齡、性別、出生地、體質量指數等方面分布不一致，而機體對汞的代謝及其含有量可能受這些因素的影響［10?11］；三是測量方法的問題，例如對血尿汞含有量的測定未報告具體方法細節，其數值顯示佐太組定量限檢出人數的比例反而高于檢出限，提示測定方法精確度可能存在問題，認知功能屬于主觀結局指標，但研究未采用盲法進行測量，故所得“含汞藏藥制劑的攝入量和認知功能提高成正相關” 的結論可能與測量偏倚有關；四是研究的外部真實性問題，受試者均為印度達蘭薩拉居住的藏族人群，樣本量僅120 例，基于特定地域小樣本人群所得的結論是否可以推廣至其他人群和地域，尚有待更多臨床研究驗證，尤其是關于認知功能的結論，其效應值僅有微弱的統計學意義，增大樣本量或采用盲法測量可能改變結果。因此，文章也指出對研究結果進行解釋時應特別謹慎。

綜上所述，這項研究表明對于藏醫臨床實踐和公眾用藥安全而言，含汞藏藥制劑在醫生處方或指導下合理應用時具有良好的安全性，未發現導致慢性或亞慢性汞中毒的證據；對于藏藥臨床研究而言，可采用基于真實世界的前瞻性臨床研究方法（如注冊登記研究［12］），并在受試者納入、結局指標選擇和測量、統計分析等階段進行質量控制，盡可能避免回憶偏倚、選擇偏倚等不足，從而為相關安全性評價提供更高質量、更有說服力的臨床證據。