基于深度訪談法的太原市家庭醫生簽約服務政策研究

張耀如，蘇天照，柴琦惠，王霄

改革開放以來，“看病難、看病貴”問題日益凸顯［1］。一方面，我國進入老齡化社會，人類的疾病譜和死亡譜也已發生重大變化，以高血壓、糖尿病、心血管病為主的慢性疾病成為威脅人類健康的主要誘因，死亡率居高不下［2］。醫藥衛生體制改革在醫療保障領域經歷了由公費醫療、勞保醫療制度向城鎮職工醫療保障制度的重大轉變，醫療費用快速增長給醫保基金平穩運行帶來巨大壓力，一些統籌地區出現當期赤字，個別地區出現歷年累計赤字，醫療領域內供給側不匹配和支付能力不匹配直接影響家庭醫生制度介入；另一方面，市場機制在醫療領域內的調節作用，促使醫療機構為追求效益擴大規模，醫療資源和技術的長期壟斷局面“虹吸”了大量基層醫療機構服務對象，造成大醫院就診門庭若市，基層醫療機構無人問津、診療秩序混亂。實踐經驗表明，上述問題的解決需要借助家庭醫生制度通過全科醫師進行分級診療，所以家庭醫生制度的完善是實現有序診療的關鍵一步，是深化醫療體制改革的有效政策手段［3-4］。

從1997年至今，我國有關家庭醫生簽約制度的政策文件相繼頒布并完善，其中2016年《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）提出到2020年實現家庭醫生制度覆蓋全人群，初步構建合理、完善的制度；2018年原國家衛生計生委發布《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2018〕209號）提出做實簽約服務，提升簽約質量。目前，全國已有27個省（自治區、直轄市）開展了家庭醫生簽約服務工作，但在政策實際運行方面的問題與矛盾不斷凸顯，嚴重阻礙家庭醫生制度的推進。為此，本文采用深度訪談的方法，對太原市家庭醫生政策現狀進行分析，以發現其中存在的問題，為家庭醫生制度的完善與推進提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年4—6月，采用方便抽樣的方法，在太原市3個城區（迎澤區、小店區、晉源區）的社區衛生服務站各選擇1個家庭醫生團隊（共17例訪談對象）；另選擇太原市衛生健康委基層處4例工作人員為研究對象。家庭醫生團隊中全科醫師代表用字母A、B、C表示，公共衛生醫師用D表示，護士代表用E、F表示；中醫代表用G、H表示；基層處4例工作人員用a、b、c、d表示。家庭醫生團隊納入標準：（1）覆蓋較多居民，家庭醫生簽約服務開展較完善；（2）包括全科醫師、護士、公共衛生醫師、中醫4個主體，缺一不可；（3）成立團隊時間≥2年。基層處人員納入標準：（1）從事社區衛生服務一線人員；（2）工作年限≥2年。

1.2 研究方法 深度訪談法：提問者與受訪者采用一對一問答的方式，在訪談提綱引導下受訪者自由發揮，提問者深入挖掘其想法與感受，整理訪談內容實現研究目的。根據不同訪談對象設置差異化的訪談提綱，主要通過衛生健康委基層處工作人員了解家庭醫生政策制定過程中的問題思考；通過3個家庭醫生團隊（全科醫師、護士、公共衛生醫師、中醫）了解政策運行的現狀；綜合了解所有研究對象對政策效果的評價。

1.2.1 設計訪談提綱 主要從政策制定與政策運行兩個方面設計問題清單，針對衛生健康委基層處工作人員的訪談問題為：太原市家庭醫生簽約政策文件的進展？簽約合同條目有哪些？2018年政策目標調整后，進展現狀如何？針對家庭醫生團隊的訪談問題為：所在團隊的預約功能如何發揮？如何進行轉診？你認為團隊目前存在的最大問題是什么？

1.2.2 預訪談 選取2例同事進行預訪談，結束后修改部分提問方式，將政策制定和運行兩方面的問題分類，著重篩選具有針對性的問題，如衛生健康委政策制定側重提問政策目標的確定與政策調整；家庭醫生團隊政策運行中側重提問政策落實情況等。針對不同群體分類提問，按照邏輯先后調整部分問題順序，如根據公共政策注重價值選擇、強調合法性、樹立權威性的三大原則來調整問題，根據簽約服務的前、中、后時間順序來提問。

1.2.3 確定時間與地點 家庭醫生團隊訪談集中在午休時間，基層處工作人員訪談選擇下班時間，時間控制在30 min左右。地點選擇在遠離病區的休息室或者會議室，避免干擾。

1.3 資料分析方法 在受訪者知情同意的基礎上利用錄音筆收集信息，在訪談過程中記筆記，包括時間、地點、人物、問答、受訪者的神態；訪談結束后反復聽取錄音，通過錄音查缺補漏［5］，提取關鍵信息，將筆記整理為訪談記錄；最后進行分類、編碼、整合，形成框架，凝練主題。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況 21例訪談對象中，全科醫師4例、護士6例、公共衛生醫師4例、中醫3例、基層處工作人員4例；男5例，女16例；文化程度為研究生3例，本科8例，專科10例；平均年齡（35.5±6.7）歲。

2.2 訪談結果 通過與基層處工作人員深入訪談了解到，2016年5月國家7部委發文推家庭醫生簽約服務已上升為國家戰略，2016年11月山西省出臺省級方案，2017年全國下達統一指標為普通人群簽約率達30%，重點人群60%，各個地區底數各有差異，根據具體情況設置調整［6］。目前，太原市“六城區三縣一市”已組建1 547個家庭醫生團隊，在400多萬常住人口中，家庭醫生簽約率達37.57%，其中老年人、高血壓、糖尿病等重點人群簽約率為72.15%。從簽約率來看，太原市簽約人數已經達全國數字指標，并存在虛高的現象。將訪談資料追根溯源從政策制定過程和運行過程兩個方面分析，共提煉出6個主題：（1）簽約率虛高與服務利用率低之間的矛盾；（2）簽約率虛高與合同信息不透明之間的矛盾；（3）新舊政策銜接差，政策權威性不足；（4）出現“簽而不約”問題；（5）診療秩序不規范；（6）家庭醫生數量不足。

2.2.1 主題一：簽約率虛高與服務利用率低之間的矛盾 中國文化提倡集體主義，往往把人看作集體的一份子，個人服從于整個群體或組織，強調一個集體或組織的正常運轉必然高于個人利益，有天有地有家才有“我”，因而在公共政策制定、實施及執行等所有環節都十分注重對組織、規則及政策的接納，而較少表現出對集體的對抗、規則的否定及政策的拒絕［7］。公共政策的制定以公共利益最大化為出發點和落腳點，最終目標是滿足多樣化的公眾需求。家庭醫生制度服務作為準公共產品，帶有一定的公益性，制定過程需以人為中心，確保公共衛生服務均等化和人人享有基本醫療衛生服務，實現全民健康和全面健康。4例基層處工作人員一致認為自上而下的政策文件過度強調簽約率，這一指標的下達導致各個地區層層加碼，真實性大打折扣，結果存在較大水分，而與簽約率虛高相對應的則是較低的服務利用率。

工作人員a:“目前家庭醫生簽約政策的進展是2017年全國統一指標普通人群簽約率達30%，重點人群60%。有的城區為了完成上級指標弄 虛作假，為提高簽約率將未簽約的居民納入簽約系統；有的借助系統漏洞偽造身份證信息。在考核服務質量中發現服務利用率較低，很大原因是家庭醫生簽約政策作為一種服務契約關系，缺乏強制性的約束機制，導致基層機構人員提供服務的積極性不高”。

工作人員b：“太原市家庭醫生簽約政策進展整體落后，網絡系統、服務落實方面都有漏洞。普遍存在的現象是社區利用每年3、6、9月體檢或者門診就診機會強制居民簽約，居民不了解往往認為這是必要的程序，虛假簽約現象層出不窮；另一個是政策本身對居民吸引力不夠，制定過程一味追求完美的數字指標，模棱兩可地提出政策目標，沒有從居民具體偏好出發，比如居民對醫療費用、服務質量的關注等，這也是目前最讓我們頭疼的事”。

2.2.2 主題二：簽約率虛高與合同信息不透明之間的矛盾公共政策的制定必然需要公眾的認可與支持［8］，居民獲得參與感是保證政策順利推行的關鍵。對于法律形式的政策而言，合同信息的完善、公開透明促使決策主體和公眾在信息共享與互動中更加主動與積極，充分保障了公眾的知情權。4例基層處受訪工作人員中有3例認為目前太原市家庭醫生簽約合同條目闡述模糊，簽約雙方的權利義務并無直接反映，違約責任界定不清，可操作性較差。較高的簽約率對應的是“被簽約”，有2例基層處受訪工作人員認為部分居民在毫不知情的狀態下簽訂合同，居民對合同信息了解的匱乏必然伴隨著參與度低。從這一點來看政策對居民知情權的保護存在漏洞，從而降低了政策的合法性。

工作人員b：“就是我前面說的絕大部分居民都是在不知情的情況下被簽約，居民出于信任隨便簽字就行，對于這個政策的信息了解匱乏，更別提合同里涉及的權利與義務”。

工作人員c：“我個人認為太原市居民對家庭醫生簽約政策的了解還是不夠深，有時候提到這個大家都一臉蒙圈，完全不知道自己是否簽約。另一個政策本身還沒有完全細化，條目闡述比較模糊，有的權利義務也沒有直接反映，側面也可以看出為什么大部分居民參與的積極性低了”。

2.2.3 主題三：新舊政策銜接差，政策權威性不足 政策的制定需要確立一個明確的政治目標，在一定階段內保持政策穩定。現實中往往根據實際情況對政策做出相應調整，新舊政策更換。為確保政策的權威性，新舊政策過渡必須有合適的銜接。4例基層處工作人員都認為太原市家庭醫生簽約在政策調整方面銜接性差，權威性不足。

工作人員d：“政策調整的情況是在2018年初，太原市貫徹中央文件對于家庭醫生簽約不再提簽約率，提出簽約一人服務一人，淡化數字指標，要求將服務做實。其實短時間內新舊政策并不能徹底轉換，往往需要一個過渡期”。

工作人員a：“目前太原市家庭醫生政策改革往往是大躍進式模式，一定程度上政策的提出超過社會接受能力和團隊的服務能力”。

2.2.4 主題四：出現“簽而不約”問題 中國傳統醫學主導下的社會醫療制度呈現地緣關系，在上級政府與醫院、醫院之間、居民與醫療機構之間形成熟人關系的社會結構［9］。在熟人社會的歷史時期，居民在未充分了解家庭醫生政策和未享受其帶來的好處時，通過熟人推薦介紹選擇簽約。熟人效應的影響成為家庭醫生制度得以貫徹實施的前提條件，一方面最大限度上降低政策落實的成本，另一方面保證簽約率的達標。然而在政策實際操作過程中，熟人引薦簽約后，在沒有外部力量干預或監督的條件下，往往忽視了預約的政策執行。17例社區衛生服務人員中有13例認為太原市家庭醫生簽約政策出現“簽而不約”的現象，其中有5例認為居民忘記預約；有2例認為家庭醫生團隊在簽約時告知不充分；有3例認為被簽約人受傳統就醫觀念影響不認可這一政策；有3例認為上級部門對“約”的部分考核不健全。

全科醫師A：“在我們社區簽約人口絕大部分都是通過熟人推薦過來簽約的常住居民，簽約人數還是挺多的，但是預約服務的居民少之又少，通過電話聯系得到的反饋往往都是忘記有家庭醫生預約這一回事”。

公共衛生醫師D：“平時我負責健康管理這一塊，對簽約居民每個季度都有一次體檢，新簽約的居民預約人數還是挺多的。但越到后面一大批簽約居民都不太主動預約，通過交談得知大家覺得家庭醫生簽約政策在他們平時就醫過程中并沒有得到實際好處，反而還有點麻煩”。

護士E：“簽而不約這一問題的出現，自我反思一下是因為工作人員數量少、事太雜，一個人身兼數職，往往還沒有給居民告知清楚就被其他事耽擱了”。

全科醫師B：“居民簽約后，沒外部力量介入的話很難持續下去。所以上級部門對‘約’這部分的考核仍有待加強，考慮怎么把‘約’落到實處，才能激發居民和我們醫生的積極性”。

2.2.5 主題五：診療秩序不規范 家庭醫生制度是實現有序診療的基礎性工作，家庭醫生扮演著居民健康的“守門人”角色。通過訪談了解到太原市家庭醫生團隊在政策運行過程中主要承擔以下3種任務：（1）提供門診基本醫療服務，進行篩查，對于超出基層醫療衛生機構服務能力的慢性病嚴重者做出是否需要轉診的說明；（2）向二級醫療機構提供轉診幫助；（3）對于出院的慢性病患者進行長期護理照顧，預防與治療相結合。然而現實情況不容樂觀，在所調查的太原市3個社區衛生服務站簽約居民中選擇基層首診的人數不足45%，超過一半的簽約居民繞過家庭醫生直接去二、三級醫院就診，其中高血壓等慢性病控制率僅有8%。13例醫生認為診療秩序混亂的原因為居民專科診治習慣一時之間難以改變，受傳統就醫觀念影響更傾向于選擇專科醫生就診；有4例醫生認為醫療服務供給側存在問題，全科醫生的水平未達到要求，與二、三級醫院醫生水平存在差距。

中醫G：“居民簽約后還繞過家庭醫生直接去三級醫院就診很大程度上是由于專科診治習慣一時之間轉變不過來”。

護士F：“我們其實也很清楚為什么有了家庭醫生居民還要去大醫院排很長的隊，無非就是居民對基層醫生不信任，認為基層醫生能力水平不夠，還沒有達到他們預期的水平”。

2.2.6 主題六：家庭醫生數量不足 整理訪談內容了解到，目前太原市還沒有成熟的健康管理模式，采用的是1+1+x的家庭醫生管理團隊模式。其中1指基層全科醫生，往往只有1人；1指健康管理人員包括藥房人員、護士、公共衛生醫師；x指二、三級醫院協助指導的專科醫生。總體來看太原市家庭醫生團隊醫務人員匱乏，且流動性較大，其中有9例醫生認為是內部原因，即資源配置是以供方為導向的；有8例認為是外部原因，即區位因素。

全科醫師C：“我們的家庭醫生團隊基本就是一人干兩人的活，人員流動性太大了。醫療資源配置是一大問題，目前衛生資源呈現‘倒三角’形式，醫療資源和技術存在壟斷，在太原市三甲醫院接觸到行業內先進知識和技術的機會更多，因此更多人愿意留在更好的醫院，這一點在我們基層醫院未能滿足”。

中醫H：“說到目前的健康管理模式最大的問題就是缺少人才，我覺得很大程度和地理位置、區域經濟水平有關。太原市屬于中部省會城市，相比北上廣、沿海發達城市來看，經濟發展較緩慢，工資待遇乃至發展機遇相對較少，加上醫療領域技術水平較低，對省外高級人才來此就業的吸引力不足，從而造成基層醫務人員相對缺乏、質量不高”。

3 討論

3.1 建立有效簽約機制，提升服務質量 建立有效的簽約機制，要求改變以往追求數字指標，力爭做到簽約一人服務一人，在簽約的前、中、后整個階段將服務做實。簽約之前，家庭醫生團隊務必將合同的各個細節與簽約對象告知充分，包括這一服務的內涵、具體形式、雙方權責等，在保證居民知情同意的前提下進行簽約；服務過程中，真正實現“約”的功能。預約分為電話、門診等形式，確保工作時間電話暢通，采取分時段預約的形式，避免人數過多造成掛號時間長、候診時間長、取藥時間長的現象。為提高居民滿意度，可在醫患之間建立一對一的預約關系，形成醫患共同參與決策的模式，患者有權更換家庭醫生、決定問診方式、評價效果等；簽約之后，在日常工作中篩查簽而不約的居民，可以通過電話聯系的方式詢問沒有預約的原因，確保了解每一個簽約居民的動態，了解未簽約的原因，細化簽約工作。對從基層醫療機構轉診的居民，要做到定期隨訪，通過電話或上門回訪的方式了解居民從入院前到出院后的健康狀態，實現家庭醫生成為居民健康守護者的功能。

提升服務質量，從基層醫療衛生機構基礎設施和日常工作著手。一方面，完善信息系統建設，面向群眾需求，將多樣化的需求分模塊建立小系統，最后再成立大系統，打破信息孤島，更加清晰了解簽約居民的狀態。另一方面，改善服務態度，做到平易近人，有問必答；重視基層醫療衛生機構的衛生狀況，做到每日清潔；推出個性化簽約服務，簽訂有償簽約服務協議，居民根據自己的需求進行簽約；防止人員流動帶來的工作交接困難，務必落實每月、每個季度的檔案管理工作，保證每個簽約居民納入管理，不遺漏、不重復。

3.2 規范服務合同內容，保障居民知情權 為避免被簽約不知情狀態的發生，規范家庭醫生服務合同內容是必要舉措。首先，在服務合同中用法律規范清晰界定家庭醫生的執業資質，提高準入門檻和從業資格；其次，明晰合同中的服務內容細節，做到有法可依，違者必究。將各項服務的時間、次數、內容、形式、地點、效益等以文本形式在合同中標明，使服務內容更具可操作性，避免流于形式。最后，明確合同雙方主體的權利和義務，體現違約承擔的后果。例如，假如家庭醫生未按合同履行責任，簽而不約或虛假簽約，則取消家庭醫生資格，納入失信醫生黑名單管理，對所在的機構給予罰款等處罰；居民在超過期限內要求服務，家庭醫生有權拒絕服務，嚴重者醫生可選擇解約，居民自行承擔重新簽約的成本［10］。為保障居民知情權，協議一式兩份，在知情同意的基礎上簽約，建立誠信的委托代理關系。通過種種限制，加強家庭醫生政策的合法性，雙方可在合法范圍內履行職責，規范各自的行為，做到合法、合情、合理，維護醫療秩序穩定，緩解緊張的醫患關系。

3.3 合理配置新舊政策，保持政策穩定 新舊政策的調整需基于家庭醫生政策實施效果，實現一對一服務關系并不是一蹴而就，適應政策往往需要一個過渡期。在響應上級政策文件的同時，制定富有山西地方特色的政策文件。山西省包括太原市家庭醫生簽約政策起步較晚，發展緩慢，將新政策直接應用于整個山西省必然會產生造假現象，最后仍然流于形式，因此新舊政策之間必須保持一定的銜接。選擇太原市某幾個城區作為試點，研究家庭醫生團隊的最大限度服務能力，探索適合地域發展的政策，逐步推行。政策的權威性體現在政策的穩定，著眼于將服務做實的總體目標，在不同階段、不同區域設置相應的小目標，自下而上靠市場自發力量（包括服務提供方和需求方）合理配置地區性政策。

3.4 規范分級診療秩序，轉變就診觀念 分級診療提倡“首診在基層，大病到醫院”的診療秩序，為實現此目標，在就診、轉診、醫保支付方面必須完善配套措施。就診方面，太原市政府加大對基層就醫的扶持力度，完善軟硬件基礎設施包括心電圖、尿常規、血糖血壓測量等；保證基層藥品的充足，擴充基層藥品目錄，給予開具長處方藥品的權利（如開具一個月甚至長達兩個月的藥量），減少取藥的頻繁性；加強與二、三級醫院的聯系，根據上級醫院醫囑對居民進行定期隨訪，確保連續性［11］。轉診方面，太原市衛生部門給予基層醫療衛生機構享有上級醫院專家一定比例的門診預約號，簽約居民可享受這一福利，與未簽約居民相比可提前就醫，減少候診時間，提高效率。同時，可為簽約居民向上級醫院轉診提供綠色就診通道，避免因轉診耽誤病情，打消患者顧慮，吸引居民簽約。醫保支付方面，創新醫保報銷政策，拉大基層醫院與大醫院報銷比例的差距［12］，減少基層就醫的醫療費用，如在基層首診取消報銷起付線，轉診不再設立二次起付線；對高血壓、糖尿病等慢性病單獨設立慢性病醫療保險，給予優惠政策。通過上述優惠政策，有序引導居民首診在基層，提高首診就醫率和準確率。

專科診治的就醫觀念短時間并不能發生決定性變化，太原市相關部門應該加大宣傳，向社區居民普及家庭醫生這一服務內涵，如舉辦“家庭醫生走進社區”的義診或健康宣教活動；電視、網絡、報刊、微信公眾號等多渠道宣傳這一利民政策；評選醫生與患者配合度高的先進模范例子，起到榜樣示范作用；通過熟人宣傳，提高大眾認知度，動員更多居民簽約。

3.5 大力培養優質人才，提高職業吸引力 培養優質家庭醫生隊伍需改變以往大醫院人才下沉的觀念，在這里提倡醫療技術均等化，醫療資源下沉而非人才下沉。基層家庭醫生團隊不斷加強對新技術、新知識的學習，定期與省內、省外大醫院學習交流，或聘請專家授課培訓，縮小不同級別醫院醫生之間的差距。完善薪酬待遇制度，提高基層醫生福利待遇，如通過納入編制的形式吸引省內外醫學人才，擴充家庭醫生數量，提高基層醫院的職業吸引力。

綜上所述，太原市家庭醫生政策制定、運行過程中仍存在不少漏洞，本文針對地域特色提出了解決對策。目前家庭醫生發展如火如荼，勢頭較好，作為服務需求方，應該清醒地認識到每個人身邊都有“虛擬家庭醫生”的扮演角色，如平時患病會率先詢問周邊的醫生朋友或同學。因此，需轉變傳統就醫觀念，將虛擬家庭醫生變為實質的家庭醫生，從而融入家庭醫生這個模式。

作者貢獻：張耀如負責文章的構思與設計，結果的分析與解釋，論文撰寫，論文的修訂，并對文章整體負責，監督管理；蘇天照負責研究的實施與可行性分析；柴琦惠負責數據收集與整理；王霄負責英文的修訂，文章的質量控制與審校。

本文無利益沖突。