分娩時(shí)間對(duì)分娩結(jié)局影響的研究進(jìn)展

孫芳璨，韓冰

生物節(jié)律廣泛存在于人類和其他生物中，對(duì)生命的維持和正常生理活動(dòng)的進(jìn)行都有著重要意義，例如睡眠覺(jué)醒、血壓心率調(diào)控、臟器活動(dòng)、激素分泌等，同時(shí)也影響著孕產(chǎn)婦的分娩過(guò)程及結(jié)局［1-3］。由于大多數(shù)孕婦分娩時(shí)間的不可預(yù)測(cè)性，在不同的分娩時(shí)間其分娩結(jié)局可能不同。人類分娩動(dòng)因比較復(fù)雜，通常開(kāi)始于晚上，自然臨產(chǎn)的時(shí)間不受控制。同時(shí)，現(xiàn)有的排班制度可能造成不同時(shí)間段的醫(yī)務(wù)人員配置、監(jiān)督程度及照護(hù)等的差異，故醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)程處理上可能有所不同，母嬰結(jié)局如分娩方式、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒窒息、新生兒死亡等可能會(huì)受影響。產(chǎn)科具有變化快、風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，充滿著各種風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，同時(shí)由于服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜性，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員有著特殊的工作性質(zhì)。因此，本文就不同分娩時(shí)間對(duì)分娩結(jié)局的影響相關(guān)研究予以綜述，以期為孕產(chǎn)婦選擇恰當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)間和改善母嬰結(jié)局提供理論依據(jù)。

1 生物節(jié)律對(duì)分娩結(jié)局的影響

生物節(jié)律被認(rèn)為是人與自然相適應(yīng)、進(jìn)化的結(jié)果。探討生物節(jié)律與分娩結(jié)局的關(guān)系旨在為臨床干預(yù)提供依據(jù)，對(duì)圍產(chǎn)保健等有重要意義。

1.1 自發(fā)性分娩對(duì)分娩結(jié)局的影響 分娩的啟動(dòng)至今尚無(wú)定論，多數(shù)研究者認(rèn)為是炎性反應(yīng)、內(nèi)分泌控制、機(jī)械性刺激、子宮功能性改變等多因素共同刺激的 結(jié) 果［4］。KANWAR 等［5］對(duì) 來(lái) 自 英 國(guó)赫爾皇 家 醫(yī) 院的19 842例自然進(jìn)入產(chǎn)程的足月孕婦進(jìn)行了回顧性研究，比較孕婦分娩啟動(dòng)于晚上（22：00～次日6：00）和白天（10：00～18：00）兩組的產(chǎn)程及母嬰情況，發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)于晚上組更容易自然分娩、產(chǎn)程時(shí)間更短、人工破膜和縮宮素催產(chǎn)等干預(yù)更少，新生兒結(jié)局不受影響，提出晚上啟動(dòng)的分娩會(huì)更有效，具體生理機(jī)制尚不清楚。

1.2 計(jì)劃性分娩對(duì)分娩結(jié)局的影響 基于母嬰自發(fā)性分娩的晝夜節(jié)律性，相關(guān)研究者猜想在晚上引產(chǎn)或許對(duì)母嬰更有益。BAKKER等［6］對(duì)孕周＞36周且Bishop宮頸成熟度評(píng)分＞6分有指征用縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)的371例孕婦設(shè)計(jì)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。根據(jù)引產(chǎn)開(kāi)始的時(shí)間隨機(jī)分為兩組，晚上組即21：00開(kāi)始引產(chǎn)，白天組為7：00開(kāi)始，引產(chǎn)時(shí)若胎膜完整予以人工破膜。結(jié)果表明兩組在產(chǎn)程時(shí)間、器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、5 min Apgar評(píng)分＜7分發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，晚上引產(chǎn)組的新生兒結(jié)局更好（新生兒入院率在白天組更高，但死亡率無(wú)變化）。研究者發(fā)現(xiàn)晚上進(jìn)行縮宮素引產(chǎn)沒(méi)有更多的獲益；而新生兒結(jié)局的不同，可能是受到一些差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素如晚上組縮宮素劑量較少、第二產(chǎn)程較短及產(chǎn)科干預(yù)減少等的影響。此外，BAKKER等［7］對(duì)宮頸不成熟的孕婦使用前列腺素制劑引產(chǎn)及對(duì)宮頸成熟度較好（Bishop宮頸成熟度評(píng)分＞6分）的孕婦使用縮宮素引產(chǎn)的研究進(jìn)行了Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：與白天相比，晚上引產(chǎn)沒(méi)有更多的獲益，母嬰結(jié)局不受影響。KOKANAL［8］對(duì)266例晚期足月妊娠（41+0～41+6周）孕婦進(jìn)行回顧性分析，這些孕婦的Bishop宮頸成熟度評(píng)分均＞6分且接受了相同劑量方式方法的縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)，根據(jù)引產(chǎn)開(kāi)始的時(shí)間分為白天組（8：00～12：00）和晚上組（16：00～20：00）。研究顯示晚上引產(chǎn)的初產(chǎn)婦其產(chǎn)程和活躍期更短，而在經(jīng)產(chǎn)婦中無(wú)差異；分娩方式和母嬰不良結(jié)局發(fā)生率在兩個(gè)時(shí)間段的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而晚上（20：00～次日8：00）分娩是新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的危險(xiǎn)因素〔OR=3.23，95%CI（1.40，7.44），P=0.006〕，但該不良結(jié)局與引產(chǎn)開(kāi)始的時(shí)間無(wú)相關(guān)性。因此研究者提出對(duì)初產(chǎn)婦在晚上利用縮宮素引產(chǎn)可以縮短產(chǎn)程時(shí)限的結(jié)論，這可能是因?yàn)樵袐D體內(nèi)縮宮素濃度及縮宮素受體在晚上是增加的，且孕婦對(duì)縮宮素的敏感性晚上較白天更高；而在經(jīng)產(chǎn)婦中產(chǎn)程時(shí)限并未縮短，可能是由于經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌層對(duì)縮宮素的敏感性高，故只需較低的縮宮素濃度就可以誘導(dǎo)完成分娩。晚上出生的新生兒入住NICU的風(fēng)險(xiǎn)增加，這或許是多因素所致的結(jié)果，如有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員減少、值班醫(yī)生監(jiān)督不力、疲勞及緊急情況下醫(yī)務(wù)人員無(wú)法及時(shí)到位等。

德國(guó)一項(xiàng)對(duì)415例宮頸不成熟的單胎足月孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，在晚上（15：01～次日2：00）使用雙球囊導(dǎo)管引產(chǎn)較好，其引產(chǎn)失敗率（3 d內(nèi)未成功經(jīng)陰道分娩率）更低，但剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、轉(zhuǎn)入NICU率、感染率等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［9］。研究者解釋其可能與母嬰的晝夜節(jié)律有一定的關(guān)聯(lián)，提出雙水囊導(dǎo)管引產(chǎn)是一種有效且安全的機(jī)械性引產(chǎn)方式，且在晚上引產(chǎn)獲益更多。

包菊等［10］對(duì)3 571例足月單胎頭位接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)間，將產(chǎn)婦分為上午（7：01～13：00）、下午（13：01～19：00）、晚上（19：01～次日1：00）和凌晨組（1：01～7：00）。發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間段產(chǎn)婦使用縮宮素的比例不同，其中凌晨組使用最少，下午組使用最多；下午組的總產(chǎn)程最短。但分娩方式、新生兒結(jié)局、孕婦在鎮(zhèn)痛期間不良事件發(fā)生率均未受影響。研究者認(rèn)為這種干預(yù)的差異可能與孕婦體內(nèi)縮宮素的濃度存在晝夜節(jié)律（即白天濃度低，晚上濃度高）有關(guān)，而縮宮素使用的差異可能影響了產(chǎn)程進(jìn)展。由于研究對(duì)象接受了分娩鎮(zhèn)痛，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該類孕婦關(guān)注度可能更高，能及時(shí)處理產(chǎn)程進(jìn)展中的問(wèn)題，使得母嬰結(jié)局不受時(shí)間段的影響。

總之，母嬰的生物節(jié)律對(duì)分娩過(guò)程及分娩結(jié)局可能存在一定的影響，在不同時(shí)間段對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)對(duì)其結(jié)局的影響尚無(wú)一致結(jié)論。

2 醫(yī)務(wù)人員排班時(shí)間對(duì)分娩結(jié)局的影響

7 d/周，24 h/d是大多醫(yī)院實(shí)施的工作模式，每家醫(yī)院都有自己的排班系統(tǒng)，不同國(guó)家地區(qū)也存在差異。在美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行12 h輪班制，每一輪班的醫(yī)務(wù)人員配置比例相同且人員及工作時(shí)間固定，即在一段時(shí)間內(nèi)（如每3個(gè)月、半年等）每一輪班醫(yī)務(wù)人員的配備沒(méi)有差異，所有的醫(yī)務(wù)人員固定在白天或是晚上工作［11-13］。在我國(guó)，大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的模式為所有醫(yī)生在工作日都上班，每隔一段時(shí)間值班，故在白天醫(yī)務(wù)人員是充足的，而晚上或者周末只有值班醫(yī)生上班，一線、二線在院值班，高年資醫(yī)生在家備班［14］。高年資醫(yī)生的工作時(shí)間在每家醫(yī)院也不相同［15］。護(hù)士的輪班制度也與醫(yī)生不同［16］。這些不同的排班制度導(dǎo)致在不同時(shí)間段的處理措施不同，所提供的醫(yī)療服務(wù)也有差異。

孕婦可能在任何時(shí)間分娩，大多數(shù)醫(yī)院在晚上或周末提供的醫(yī)療服務(wù)范圍相對(duì)局限，故這種情況下有不良結(jié)局增加的潛在風(fēng)險(xiǎn)。很多研究都在探討分娩時(shí)間與圍生期結(jié)局的相關(guān)性，其研究目的在于確定醫(yī)務(wù)人員提供不同的醫(yī)療服務(wù)對(duì)不良結(jié)局有無(wú)影響，從而進(jìn)一步規(guī)劃完善臨床保健服務(wù)體系，其或許是降低母嬰發(fā)病率和死亡率的有效戰(zhàn)略。研究表明晚上、周末及非工作時(shí)間增加了產(chǎn)后出血、III/IV度會(huì)陰裂傷、產(chǎn)褥感染、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)ICU、新生兒死亡等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)［14，17-21］，但另一部分研究卻未發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)間與母嬰結(jié)局存在關(guān)聯(lián)［12，22-23］。因此，這些相關(guān)性研究尚未得到一致的結(jié)果。

2.1 晚上會(huì)增加不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)加州1 475 593例孕產(chǎn)婦的研究表明，晚上（23：00～次日7：00）分娩是產(chǎn)婦并發(fā)癥（子宮切除、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、心力衰竭等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)增加約30%［17］。研究者認(rèn)為這與晚上的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療資源配備不足有關(guān)，同時(shí)疲勞和睡眠不足會(huì)產(chǎn)生一定的認(rèn)知障礙，這可能會(huì)限制醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在面對(duì)緊急情況時(shí)的應(yīng)變能力，因而在晚上分娩的孕婦往往會(huì)錯(cuò)過(guò)早期識(shí)別的機(jī)會(huì)，其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。

坦桑尼亞一所三級(jí)中心對(duì)2 636例分娩孕周≥28周的單胎、排除有高危因素及擇期剖宮產(chǎn)的孕婦進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)排班將分娩時(shí)間分為白天（7：00～14：00）、傍晚（14：00～19：00）及晚上（19：00～次日7：00）3個(gè)時(shí)間段的自然分娩率（51.0%、52.0%、48.6%，P=0.10）、剖宮產(chǎn)率（46.2%、46.6%、47.5%，P=0.05）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而胎頭吸引率（1.8%、0.9%、2.3%，P=0.03）、臀位助產(chǎn)率（1.0%、0.5%、1.6%，P=0.02）在晚上較高。晚上新生兒窒息、早期新生兒死亡、產(chǎn)時(shí)死胎的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究者認(rèn)為晚上時(shí)間段較長(zhǎng)（12 h），分娩量較大（49.0%），值班醫(yī)生值班時(shí)間長(zhǎng)（24 h），以及在分級(jí)診療制度下三級(jí)中心接收轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦的時(shí)間多在晚上，這些因素導(dǎo)致了不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；在轉(zhuǎn)診的產(chǎn)婦中有較多的臀位產(chǎn)婦，這在一定程度上增加了晚上的臀位助產(chǎn)率［18］。

徐靜等［14］對(duì)孕周≥28周分娩的單胎頭位1 629例排除社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的孕婦研究后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血、早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)汉? min Apgar評(píng)分≤7分的發(fā)生率在晚上（16：00～次日8：00）分娩時(shí)相對(duì)較高，研究者提出這可能與晚上醫(yī)護(hù)人員的工作量過(guò)大，在夜晚缺少高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師值班等有關(guān)。

2.2 周末及非工作時(shí)間會(huì)增加分娩不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)基于英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)2010—2012年的1 332 835例產(chǎn)婦和1 349 599例新生兒的觀察性研究表明，在7項(xiàng)不良母嬰結(jié)局中有4項(xiàng)（在院內(nèi)的圍生期死亡、新生兒產(chǎn)傷、3 d內(nèi)再次入院和母親產(chǎn)褥感染）發(fā)生率在周末是增加的［24］。研究者認(rèn)為這與孕婦在周末入院及新生兒在周末出生接受的護(hù)理水平相對(duì)較低有關(guān)。美國(guó)加州的一項(xiàng)基于724 967例單胎頭位孕婦的回顧性研究表明周末是不良母嬰結(jié)局（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、III/IV度會(huì)陰裂傷、住院時(shí)間長(zhǎng)、Apgar評(píng)分＜7分、入住NICU等）的危險(xiǎn)因素，且在分娩量大的機(jī)構(gòu)不良結(jié)局會(huì)更常見(jiàn)［19］。研究者認(rèn)為這可能是由于在周末或是分娩量較大的時(shí)間處理一些緊急情況相對(duì)困難，如醫(yī)務(wù)人員的配置、資源的可利用性、應(yīng)變能力等相對(duì)較低。PASUPATHY等［20］收集了來(lái)自蘇格蘭醫(yī)院的1 039 560例足月分娩單胎頭位孕婦的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，在非工作時(shí)間（除周一至周五9：00～17：00的其他時(shí)間）新生兒死亡率較高，且歸因于窒息造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。BRAY等［25］提出這些“周末效應(yīng)”可以用數(shù)據(jù)連接研究來(lái)解釋，比如對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在周末入院的患者中只有少部分患者的指標(biāo)檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，這可能是因?yàn)椴∏檩^輕的患者較少會(huì)選擇在周末入院，所以在周末入院的患者大多是高危患者，其本身發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)就比工作日入院的患者高。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)在晚上、周末或非工作時(shí)間段母嬰發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，原因可能為在這些時(shí)間段值班醫(yī)生工作時(shí)間較長(zhǎng)、睡眠不足、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生值班較少、醫(yī)務(wù)人員配置和醫(yī)療資源配備較低等。

2.3 缺乏高年資醫(yī)生值班對(duì)分娩結(jié)局的影響 KNIGHT等［15］將分娩時(shí)間根據(jù)是否有高年資產(chǎn)科醫(yī)師在產(chǎn)房指導(dǎo)的時(shí)間段分類，對(duì)英國(guó)19個(gè)產(chǎn)科中心從2012-04-01至2013-03-31的87 501例妊娠28周以上、單胎頭位排除社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的孕婦進(jìn)行研究。結(jié)果顯示不同醫(yī)院高年資醫(yī)師工作時(shí)間長(zhǎng)度不一致，有的延長(zhǎng)到晚上甚至有的持續(xù)24 h。無(wú)高年資醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的時(shí)間段其手術(shù)操作分娩輕微下降〔中轉(zhuǎn)剖率：12.72%比13.43%，OR=0.94，95%CI（0.90，0.98）；器械助產(chǎn)率：15.61%比16.97%，OR=0.92，95%CI（0.89，0.96）〕。研究者解釋為可能在無(wú)緊急分娩需求的情況下，手術(shù)分娩會(huì)推遲到白天有高年資醫(yī)師工作時(shí)進(jìn)行；同樣的，白班工作快結(jié)束時(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)選擇繼續(xù)手術(shù)分娩而不希望把困難留給夜班。但在嚴(yán)重產(chǎn)后出血、5 min Apgar評(píng)分＜7分、臍動(dòng)脈pH＜7.1、入住NICU的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單獨(dú)對(duì)足月妊娠產(chǎn)婦分析也得到相似的結(jié)果。故研究者得出通過(guò)增加高年資醫(yī)師的工作時(shí)間可能并不能改善母嬰結(jié)局的結(jié)論，也指出研究存在的不足，如利用排班本統(tǒng)計(jì)高年資醫(yī)師的工作時(shí)間，與實(shí)際的工作時(shí)間可能有誤差；且有些新生兒結(jié)局還與非產(chǎn)科醫(yī)生如兒科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等有關(guān)；研究的時(shí)間段跨度小等，故研究者認(rèn)為該結(jié)論還需更有力的證據(jù)去支持，同時(shí)提出研究的結(jié)局可以不僅限于近期的母嬰結(jié)局，還可考慮新生兒遠(yuǎn)期臨床結(jié)局，如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等。

BARDOS等［26］對(duì) Mount Sinai醫(yī)院 2011年 7月—2015年6月單胎頭位足月的5 201例產(chǎn)婦進(jìn)行研究。Mount Sinai醫(yī)院從2012年12月起在白天時(shí)段（7：00～19：00）有高年資產(chǎn)科醫(yī)師（工作年資超過(guò)20年）在產(chǎn)程中監(jiān)督指導(dǎo)住院醫(yī)師，特別是對(duì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)的指導(dǎo)，故對(duì)2012年12月以前和以后的孕婦分娩結(jié)局進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)率從27.3%下降到24.5%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率從0.6%上升到2.6%，胎頭吸引和不良母嬰結(jié)局發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步根據(jù)輪班時(shí)間細(xì)分類，發(fā)現(xiàn)白天段剖宮產(chǎn)率從31.2%下降到28.7%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率從0.6%增加到4.5%，然而在晚上段（19：00～次日7：00）其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)初產(chǎn)婦單獨(dú)分析其結(jié)果也類似。故研究者認(rèn)為在有高年資醫(yī)師監(jiān)督指導(dǎo)的時(shí)間段可以影響孕婦的分娩方式，有效降低剖宮產(chǎn)率；在母嬰結(jié)局方面不受影響，如III/IV度會(huì)陰裂傷率〔1.4%比2.0%，OR=1.30，95%CI（0.74，2.27）〕、5 min Apgar評(píng)分＜7分發(fā)生率〔0.3%比0.5%，OR=1.14，95%CI（0.30，4.32）〕的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)槠浔旧淼陌l(fā)生率較低，也可能因?yàn)闃颖玖坎蛔汶y以達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，故需用大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步探討。

2.4 醫(yī)生睡眠缺乏對(duì)分娩結(jié)局的影響 STAIN等［27］提出醫(yī)生不應(yīng)該24 h輪班工作，睡眠不足會(huì)對(duì)醫(yī)生自身及其提供的醫(yī)療照護(hù)有不利影響。但也有研究發(fā)現(xiàn)24 h輪班制并未增加30 d病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率［28］。為了探討睡眠不足是否增加了不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，BAILIT等［13］對(duì)美國(guó)MFMU多中心教學(xué)醫(yī)院的18 939例實(shí)施非擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦進(jìn)行前瞻性觀察，研究指標(biāo)主要是術(shù)后母嬰不良結(jié)局的發(fā)病率。結(jié)果顯示在夜班（23：00～次日7：00）進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)的孕婦，母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加。研究者認(rèn)為雖然晚上可能會(huì)睡眠相對(duì)不足，但并未增加不良結(jié)局的發(fā)生率，這可能跟研究中心均是大型三甲教學(xué)醫(yī)院有關(guān)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生24 h值班，有其在院監(jiān)督指導(dǎo)住院醫(yī)生，在一定程度上減少了睡眠不足的潛在影響；在手術(shù)過(guò)程中術(shù)者的腎上腺素反應(yīng)可能抵消了部分睡眠缺乏對(duì)術(shù)者造成的影響；研究中的大部分機(jī)構(gòu)都實(shí)行輪班制，即醫(yī)務(wù)人員為固定白天或是晚上工作，固定從事夜班的醫(yī)生可以在白天擁有充足的睡眠時(shí)間。但是對(duì)社區(qū)及非教學(xué)醫(yī)院是否不增加風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步研究探討。

2.5 在晚上或是周末分娩沒(méi)有增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn) 在年分娩量為8 500～9 000的愛(ài)爾蘭醫(yī)院對(duì)597例單胎足月的初孕婦進(jìn)行了10個(gè)月的前瞻性研究結(jié)果表明，沒(méi)有證據(jù)支持白天（8：00～19：59）與晚上（20：00～次日7：59）經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩在不良母嬰結(jié)局（產(chǎn)后出血、III/IV度會(huì)陰裂傷，新生兒產(chǎn)傷、酸中毒、轉(zhuǎn)NICU等）的發(fā)生率上有差異［22］。對(duì)美國(guó)25家醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)大型、多中心觀察性研究的二次分析顯示，在7 917例經(jīng)歷了產(chǎn)后出血的孕婦中，調(diào)整混雜因素后晚上（20：00～次日5：59）分娩未增加孕產(chǎn)婦發(fā)病率（死亡、子宮切除、入住ICU、輸血等）風(fēng)險(xiǎn)〔晚上15.5%比白天17.5%；OR：0.89，95%CI（0.77，1.03）〕［11］。一項(xiàng)針對(duì)英國(guó)大型產(chǎn)科中心27 466例非擇期分娩的孕婦的研究顯示，其在周末發(fā)生不良母嬰結(jié)局（產(chǎn)后出血≥1.5 L、III/IV度會(huì)陰裂傷、臍動(dòng)脈pH＜7.1）的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加［23］。

對(duì)Eunice Kennedy Shriver美國(guó)國(guó)立兒童健康與人類發(fā)育研究所母胎中心的1 752例單胎、未足月的胎膜早破患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了二次分析顯示，在白天（7：01～19：00）分娩的孕婦因胎兒窘迫的剖宮產(chǎn)率較晚上高（44.7%比35.9%，P=0.02）；絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎盤(pán)早剝的發(fā)生率，新生兒窒息率、出院前新生兒死亡率及嬰兒死亡率，2歲幼兒發(fā)生大腦性癱瘓率等在兩個(gè)時(shí)間段的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。研究者認(rèn)為對(duì)于未足月的胎膜早破孕婦，分娩時(shí)間可能會(huì)影響分娩方式，但在常規(guī)予以促胎兒成熟及預(yù)防性使用抗生素后，其母嬰的近遠(yuǎn)期結(jié)局不受分娩時(shí)間的影響。

因此，晚上或周末不良分娩結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)增加未得到一致的結(jié)論，如果增加，其原因也尚不明確。

綜上所述，分娩時(shí)間對(duì)分娩結(jié)局可能有一定的影響，但兩者的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。值得注意的是，在不同的國(guó)家地區(qū)、不同的醫(yī)療中心，其醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療水平、設(shè)備資源、分娩量、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量及年資、科室的排班模式等都有所不同，這些差異可能導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致，同時(shí)分娩結(jié)局還可能受孕婦年齡、孕齡、BMI、身體狀況、胎兒出生體質(zhì)量、性別、母嬰自身的生物節(jié)律等因素的影響［18-19，24，29-30］。在晚上或周末沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的研究，大多基于發(fā)達(dá)國(guó)家的大型教學(xué)醫(yī)院，這些醫(yī)療中心有著優(yōu)質(zhì)、集中的資源配置，有充足的醫(yī)務(wù)人員及較好的醫(yī)療保障體系。而對(duì)于發(fā)展中國(guó)家，各地區(qū)醫(yī)療條件水平差異大，在醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的醫(yī)院，不能保證兩者沒(méi)有相關(guān)性。應(yīng)該在不同的國(guó)家地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大樣本分析研究，找到適合該機(jī)構(gòu)的排班制度、產(chǎn)程管理及保健方案等，這樣才能給孕產(chǎn)婦提供更恰當(dāng)?shù)姆置浞绞郊案玫哪笅虢Y(jié)局。

作者貢獻(xiàn)：孫芳璨負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫(xiě)；韓冰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章可行性分析、論文中英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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