基層醫療機構全科醫學管理者領導力研究進展

楊森 ，石建偉 ，金花 ，陳晨 ，王朝昕 ，于德華 *

現代管理之父彼得·德魯克曾如此評價醫療機構管理，“醫療機構或許是人類歷史上最復雜的組織，即便是小型的醫療機構，管理起來也很困難”［1］。這些挑戰需要醫療機構內部培養出來卓越的領導者。在我國，隨著醫療環境的復雜化，如新技術演進與醫療質量之間的平衡，醫療服務可及性、可支付性的持續難題，執醫環境惡化與醫患溝通處理的問題等，提升醫療機構管理者領導能力迫在眉睫。新醫改以來，隨著國家將醫療發展戰略重點轉移到基層，對全科醫學管理者提出了更高的要求，全科醫學管理者面臨來自醫療政策體制變更及適應、機構內部人員管理、社區患者持續醫患關系維護及健康水平保障等方面的諸多難題。在政府政策體制約束下，社區全科管理者有著較大的自主權［2］。在這種情況下，全科醫學管理者就不能從臨床醫生向管理者簡單切換，而需要有專業的管理思維，即具備領導力。因此，對國內外基層醫療機構全科醫學管理者領導力研究現狀進行總結和分析勢在必行。

1 基層醫療機構管理者領導力的發展沿革

“領導力”音譯于英文單詞“Leadership”，近百年來，學術界對于領導力的概念界定不一，尚未達成統一的認識。但其具有以下2個特征：首先，領導力是一種影響力，其強調通過對他人施加影響，從而使他人愿意為實現組織的目標而努力；其次，領導力是一個過程，相對于領導的結果，更加強調向他人施加影響來達成組織目標的過程［3］。領導力培訓興起于20世紀40年代，隨著領導力行為理論的發展，學術界逐漸認識到領導者的素質和能力是可以通過后天培養習得的，各類領導力培訓項目與培訓課程也隨之逐漸興起。世界上最早系統地開展領導力培訓的企業是美國通用電氣公司，1956年美國通用電氣公司建立了全球第一所企業大學——克勞頓管理學院，這里建起了世界上第一個領導力發展中心［4］。隨著領導力培訓的普及與發展，目前很多機構、企業及學校均建立了自己的領導力培訓體系，其領導力培訓的模式也各不相同。根據其特點大致分為3類：一是各類企業大學，包括國外知名企業、國內銀行企業、非銀行國有企業及其他企業的培訓機構；二是各類培訓公司，如美國DDI咨詢公司、北京智鼎管理咨詢有限公司等；三是各大高校的管理學院和商學院［5］。我國領導力研究概念開始于20世紀90年代，首先在企業高層管理者中廣泛應用，在醫療機構管理者領域的領導力研究尚處于起步階段［6］，到2010年前后，隨著醫院外部環境的不斷變化和醫院人力資源管理的發展和要求，新醫改中已明確提出要規范醫療機構管理者的任職資格，關于醫療領域領導力的相關研究也逐漸出現，但主要集中在護士長領導力或院長領導力研究，對于醫師、醫學生領導力培養的研究報道極少，對于基層醫療機構全科醫學管理者領導力的關注更是微乎其微。

2 基層醫療機構全科醫學管理者領導力研究現狀

2.1 國外基層醫療機構全科醫學管理者領導力研究及實踐進展 在美國，很多醫院領導者均曾系統學習過醫療管理碩士（MHA）課程。同樣對全科醫學管理者而言，管理協會對其管理領導能力具有實際考核和硬性指標要求，需要機構管理者持續參加高?；蜓芯繀f會設立的專門的培訓課程［7］。課題組通過梳理近些年文獻，發現國外醫療機構管理者領導力相關研究，特別是全科/家庭醫生管理者的領導力研究在2010年后開始逐漸增多。主要包括以下領域：

（1）定性領導力建構重要性探討研究。發達國家及不少發展中國家均探討了基于特定框架的全科醫學管理者領導力培養的重要性，如加拿大學者通過定性案例研究，證實了領導框架向醫生提供了領導力的最佳實踐經驗［8］。挪威研究者從全科醫生的視角分析指出在開展社區基層醫療工作中目前全科醫學管理者領導力的不足之處，提出構建領導力模型對于提升全科醫學管理者的管理能力、有效開展基層醫療服務具有重要作用［9］。

（2）國外基層醫療機構全科醫學管理者領導力組成要素及評價研究。學者斯托勒總結了6項成功全科醫學領導者應當具備的能力：技術知識，即運營、財務、信息技術與系統、人力資源、戰略計劃制定、醫療法律和公共政策；醫療知識，即補償戰略、行政法規、質量評估與管理；解決問題能力，即醫療組織戰略計劃與項目管理；情商，即在組織內部評估自己與他人以便于進行管理的能力；溝通交流，在諸如協商和沖突解決等情況下引領組織和個人的改變；致力于終身學習［7］。美國醫療領導力聯盟（HLA）根據美國醫生管理學會、美國醫療管理者學會等的研究，管理能力發展模式分析及對醫療人員職業分析，制定了HLA領導力目錄，將領導者應當具備的能力分為5個方面：溝通交流與關系管理、專業操守與職業精神、醫療環境與政策知識、商業運營知識與技巧、領導力［10］。PIHLAINEN等［11］通過系統分析13篇關于醫生領導力特征的文章后得出，醫生的領導力分為3大類：①醫療保健相關的能力，具體又細分為社會、組織、商業和財務能力4類；②運營管理和領導能力，具體細分為流程、操作、臨床和開發能力；③一般的管理和領導能力，包括時間管理、人際關系技巧、戰略思維方式、思維和應用技能及人力資源管理。MASH等［12］研究了全科醫學管理者應該具備的領導力，具體包括兩方面：一是臨床診治能力，具體包含指南的制定和修訂、促進臨床指南的實施、改善醫療護理質量、對常規數據的采集分析和反思、積極培訓來提高醫療質量、反思重大不良事件和分析管理風險來改善患者安全；二是參與醫院管理的能力，具體包括全科醫學管理者與醫院管理者進行充分的溝通和接觸，及時獲取醫院管理、決策和計劃的相關信息，還包括創建從臨床角度提供建議和倡導的機會，與管理者進行有效的溝通提升醫療質量。

（3）基層醫療機構全科醫學管理者領導力提升研究。近年來國外不同學術團體及機構正關注開發醫生管理能力，包括研究生教育課程設置、在崗培訓課程設置等。例如美國克里夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）于2002年成立了領導力研究院（Leadership Academy），根據多年管理研究成果，從14個方面（情商、專業性、變化管理、溝通、終身學習的能力、及時提供觀察結果、掌握財務、熟識監管環境、招聘和雇傭、過程評估和管理、拓展和加強慈善服務、醫學法律問題、管理醫師、醫院經營意識）設置了相應培訓課程［13］。加拿大也十分重視醫學生領導力的培養，加拿大皇家醫生和外科醫生學院及多倫多大學醫學院主辦了多倫多醫生領導教育問題國際首腦會議（TISLEP），該會議致力于國際利益相關方通過明確的工作組積極和建設性地參與，為培養醫生領導才能開發一套與全球相關的、以能力為基礎的課程［14］。伊朗學者根據Kern課程安排，獲得本科醫學生管理課程、目標和教育策略必要性的經驗和觀點，構建全科醫生領導力培養的相關課程［15］。加拿大學者從女性全科醫生視角分析了其對醫生領導力的看法，結果發現影響女性全科醫生從事領導崗位的主要原因是下班后的精力和時間不足，以及缺乏自信。積極鼓勵女性全科醫生參與管理工作，同時減輕女性全科醫生下班后的家務活動可能是提升女性全科醫生領導力的有效方式［16］。

2.2 國內基層醫療機構全科醫學管理者領導力研究現狀及瓶頸 國內關于全科醫學管理者領導力的研究鮮有報道，既往的研究主要集中在全科醫學管理者崗位勝任力研究領域，如蔡雨陽等［17］通過訪談問卷建立了“上海市社區衛生管理人才崗位勝任力模型”，包括1個理論模型和4個應用模型。張愈等［18］引用國內和國外有關研究的勝任力研究方法構建社區衛生服務中心主任勝任力模型，為加強社區衛生服務機構管理人才的能力建設提供科學依據和應用模型體系。雖然領導力與勝任力在能力項上有很多相似之處，但是也有一些區別，領導力主要研究領導者與被領導者相互關系的影響，而勝任力研究組織中人員與崗位績效和業績的關系［19］。新醫改以來，國家政策文件（《關于公立醫院改革試點的指導意見》等）屢次提出，推進公立醫院院長職業化和專業化建設。從現有研究來看，研究均圍繞綜合性醫療機構管理者的領導力提升，主要包括：

（1）醫療機構管理者領導力現況、重要性及困境分析。主要圍繞領導力的分類及從如何促進個體、組織目標實現之間的關系，闡述醫院領導力的重要性。如時秋香［20］探討了醫院領導方式包括權威型領導、變革型領導、人格魅力型領導及仆人型領導。羅林枝等［21］調查了北京協和醫學院臨床專業醫學生領導力課程的設置狀況，并強調了課程設置的重要性。高超［22］分析探討了護理管理者領導力測評存在的局限性，發現目前研制的測評工具使用對象局限，缺乏科學的領導力理論做指導，針對性不強，缺少針對護理部主任的領導力評價指標和模型。孫超［23］分析了醫療領域的領導力晚于工商企業領域領導力的原因主要是：醫院的靈敏度不如企業、院長職業化程度較低、醫院管理理論尚未健全、院長的自由度受限。

（2）醫療機構管理者領導力測評研究多為護理領導角度。從定量測評來看，我國鮮有對醫院管理者領導力的定量測評研究，現有研究僅集中在對護士長領導力的測評，如黃春美等［24］采用自行研制的護士長領導力測評問卷對護士長領導力進行評價，結果發現浙江省二級、三級醫院護士長領導力各維度得分中決斷力水平較高，前瞻力水平偏低。程彥伶等［25］采用一般情況調查問卷、護理管理者領導力問卷對某三級甲等醫院87名護士長進行問卷調查，發現護士長在創新能力、控制力和決斷力方面需要進一步加強。童丹［26］選擇浙江省2 426名護士進行調研，結果顯示護士長領導力與護士工作滿意度呈正相關，與職業倦怠呈負相關。孫超［23］進行了醫院院長領導力與醫院管理績效關聯度的研究，結果顯示醫院院長領導力與醫院管理績效之間呈正相關。

（3）醫療機構管理者領導力影響因素的定量分析。宋林子等［27］探索北京市公立醫院集體領導力的內部影響因素發現，員工激勵、員工危機感、自豪感、忠誠度、工作負擔、公平性（包括薪酬、晉升、績效、獎懲）等均是公立醫院集體領導力的正向影響因素。賈建芳［28］對某地區綜合性醫院護士領導力及其影響因素進行了研究發現，個人因素、組織因素、社會因素和教育因素是主要因素，各影響因素與護士領導力呈明顯正相關，相關強度依次遞減，在所有影響因素中，品質特征對護士領導力影響最大，其次是組織適應、性別、外貌特征、用工性質、教育因素、職業價值觀、程序規則。陸駿等［29］對浙江省210名護理管理者進行問卷調查，結果發現護士長的領導力與角色認知、自我效能感、職業倦怠及是否分層培訓均相關，其中管理者的分層培訓有利于領導力的培養和提升，明確角色定位、降低職業倦怠和提高自我效能感同樣可以提升護士長的領導力。但是總體來說，相關定量研究較為缺乏。

（4）領導力提升措施的定性討論。從現有研究來看，領導力提升研究也停留在定性探討階段，護理領域略有涉及但是研究并不深，如褚梁梁等［30］探討了護士長領導力培訓體系如何建構，但是仍舊缺乏具體培訓課程設置等相關研究，針對全科醫學管理者的領導力提升課程更是鮮有。張憲增［31］基于精神科患者的特殊性，雖然提出了精神科醫生應該加強領導力的培養，但是僅停留在理論水平，缺少實質性的領導力培訓內容。

總結理論研究及實踐不難發現，相比較國外研究及實踐，我國醫務人員管理者領導力研究起步較晚，研究并不成體系。雖然現階段我國醫院、醫生領導力相關研究有所增加，但是，全科醫學管理者的領導力研究處于“零”的狀態。而國外全科醫學管理者領導力研究的成功經驗在于，從全科醫學管理者領導力評價到提升領導力的干預課程設置，有著全面的研究體系。但是，我國相關領導力模型理論支撐、領導力現況如何并不清晰，未來如何提升，也缺乏著力點。

3 全科醫學管理者領導力研究的必要性

隨著我國醫療改革進入關鍵階段，全科醫學進入了深化改革的階段，而這些改革均是沒有先例可以遵循的。課題組通過系統的文獻綜述發現［32-33］，擺在眼前的急劇問題在于：研究層面，社區衛生服務機構全科醫學管理者領導力研究極為匱乏，與臨床能力、教學能力和科研能力培養研究數量相比，差距極大。實踐層面，全科醫學管理者領導力提升客觀需求極大、實際狀態較差，具體表現為：（1）客觀迫切需求：社區衛生服務工作的綜合性及復雜性對全科醫學管理者領導力提出較高要求。與大醫院?？乒芾硐啾?，全科服務模塊同時承擔醫療及人群健康管理職責，全科工作復雜，面臨患者（人群健康管理）、機構內部、政府，對管理者管理綜合能力要求極高。（2）現有匹配極為不足：現有全科醫生培養課程未涉及領導力培訓，在崗培訓也是側重臨床能力提升，即使是在管理崗位的全科醫生，也未獲得正統的領導能力提升培訓?；诖?，對于提升全科醫學管理者的領導力提出迫切需求。

4 建議與展望

4.1 建立全科醫學管理者領導力模型，以領導力模型為依據科學選拔全科醫學人才 在選拔全科醫學管理者過程中，不能局限于對專業技能與知識的考察，而應對其態度、個性、價值觀、管理協作能力等方面進行綜合考量，選拔出最具有潛質的人才，把好人才隊伍建設的關卡。建議構建全科醫學管理者領導力模型，以領導力模型為依據制定崗位要求，對崗位的任職資格進行嚴格界定，并在此基礎上，確定錄用應聘人員的基礎標準，全面考察應聘者是否具備招聘崗位所需要的素質，以及素質水平的高低。

4.2 加強全科醫學管理者人才的培養 形成“院校醫學教育-住院醫師培訓-繼續醫學教育”的連續統一體。在學習階段，加強醫教協同工作，推進院校醫學教育與衛生計生行業需求的緊密銜接，加強人才培養的針對性和適應性；在執業階段，以崗位職責為依據，以領導力為核心，加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，健全在崗、轉崗等培訓制度，保證繼續醫學教育的制度化和規范化，利用信息化系統開展全科醫學管理者領導力網絡授課、專題培訓。建議每年開展兩次集中授課形式的領導力培訓課程，上半年和下半年各一場，基于需求合理安排培訓內容、方式，及時評價培訓效果，調整培訓方案。

4.3 健全全科醫學管理者評價機制 在評價機制方面，相關領域研究者應系統梳理全科醫學管理者領導力核心要素并構建符合全科醫學管理者領導力特點的指標體系，評價全科醫學管理者領導力現況，發現薄弱點，明晰在社區醫療環境中，全科機構管理者領導力應具備哪些能力，并有針對性地構建相應的提升路徑。

綜上，全科醫學管理者應該強化主動學習意識，重視并積極參與領導力提升培訓，在社區實踐工作中加以應用，切實提升自身在復雜醫療環境中處理問題的應變能力，最終實現社區全科醫學管理者的現代領導能力，更好推動全科人才隊伍建設及全科醫學發展。

作者貢獻:楊森進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；石建偉、金花、陳晨、王朝昕進行研究實施、評估、資料收集；于德華進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。