北京市城區家庭保健員培訓需求的質性研究

陳照娟，路孝琴，張向東，王東瑞，宋霞，魏云，趙亞利*

家庭保健員（家保員）是指掌握了較多慢性病防治知識和技能，能夠承擔起家庭健康教育、健康生活指導，以及醫患互動聯絡作用的家庭成員［1］。以家庭為單位防治慢性病不僅可使家人養成健康的生活方式，降低家庭成員慢性病等疾病的發病危險，而且家庭成員掌握必要的防治知識和技能，還可以幫助患者避免再發和應對突發事件。北京市衛生與健康委員會2007年至今，每年組織為期3個月的家保員培訓工作，到目前為止已舉辦10余期。培訓內容以慢性病防治知識、技能為主。經過短期培訓后，家保員防治疾病的知識和技能有了一定提高，健康行為在家庭成員中得到了建立與鞏固，慢性病患者的病情也有了一定程度的改善和控制［2］。但也存在家保員培訓對象以老年人為主，培訓內容多為四大慢性病，重復培訓人員比例較高，家保員大多為患者等問題。近年來，隨著居民健康觀念的日益提高，獲取有關健康信息的渠道越來越豐富，適時更新了解培訓對象的實際需求是增強培訓效果的重要手段。但至今調查家保員培訓需求的研究尚不多見。本研究通過對家保員及其培訓者實施個人深入訪談，了解培訓需求，以期為衛生行政機構下一步完善家保員培訓內容及提高培訓質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在前期實施問卷調查的北京市15區30家社區衛生服務中心中，根據隨機數字表隨機抽取5家社區衛生服務中心；依據納入標準，入選的每家中心隨機選取2名培訓者及4名家保員，共10名培訓者和20名家保員參加訪談。訪談前被訪者均簽署了知情同意書。

家保員納入標準：（1）完整接受家保員培訓1期及以上，獲得培訓合格證書；（2）培訓期間出勤率達到80%以上，依從性良好的家保員；（3）愿意參加訪談且簽署知情同意書者；（4）表達清楚者。

培訓者納入標準：（1）在社區衛生服務中心承擔家保員培訓工作的全科醫生或健康教育人員；（2）愿意參加訪談且簽署知情同意書者。

1.2 研究方法 于2018年10—11月采用半結構式、面對面的個人深入訪談方法收集信息。訪談前，所有訪談對象均被告知本次訪談的目的和意義，并且被訪者可以隨時終止訪談。分別在北京市5家社區衛生服務中心的會議室實施，每個人訪談時間大約30 min。訪談由1名主持人主持，1名記錄員進行記錄，同時經被訪者同意后錄音。

1.3 訪談內容 查閱相關文獻［1，3-5］并咨詢專家后制定訪談提綱，內容包括：了解家保員對培訓內容、方式、培訓時間安排等方面需求等；了解培訓者對培訓內容、培訓方式、健康教育技能、經費支持、組織管理等方面的看法和需求等。

1.4 資料分析 使用內容分析法［6］，課題組2名成員于2018年12月—2019年2月分別對所有訪談資料進行閱讀，了解資料大概內容；借助計算機進行轉錄、編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題；之后6名課題組主要成員開會討論，對上述2名成員各自總結的訪談結果進行合并，解決分歧，達成一致，以確保訪談內容的一致性及準確性。

1.5 質量控制 主持人經過培訓，有豐富主持經驗，利用主持人身份控制訪談主題；經訪談對象同意后采用錄音筆錄音加筆錄的方式，保證原始記錄的完整性和準確性；資料分析采用多人分別分析、之后討論統一分析結果的方法。

2 結果

2.1 家保員

2.1.1 基本情況 20名家保員年齡45～78歲，平均年齡（62±8）歲；女17人，男3人；文化程度初中及以下7人，高中7人，大專及以上6人；離退休人員18人，在職人員2人。

2.1.2 訪談主題 20名家保員訪談提取的主題包括豐富培訓內容、多樣化培訓方式及合理安排培訓時間，下面C代表家保員。

2.1.2.1 豐富培訓內容 大部分家保員認為需要學習與家庭成員罹患疾病有關的知識和技能。除了高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中是每年培訓的主要內容以外，家保員認為應當增加其他老年病、婦幼疾病、近年多發?。ㄈ缒[瘤等）、家中突發事件的處理、家庭護理、中醫養生、飲食調理等內容。（1）技能：家庭護理及急救、中醫穴位按摩、運動操等。C1：“對臥床病人的護理，需要注意什么，還想學腰腿疼護理方面的知識。急救的知識，比如說意外、突發骨折什么的?！盋3：“家里人遇到腦梗心梗以后怎么辦？（想學習）緊急急救的次序。” C4：“急救知識護理什么的可以普及一下，（如）那個突發性眩暈，存在挺高的風險，主要側重老人，還有季節性頻發的?！盋5：“孩子如果嗆咳的話（如何護理）……”C6：“我對中醫挺感興趣的，尤其是這個穴位按摩。和我們這些老年人講講，簡單易學的，不要復雜?！梢栽俳桃恍┫衩聿佟硕五\等等?！保?）知識：增加癌癥預防、老年骨病、科學用藥、醫學前沿、養生、甲狀腺疾病、耳鳴、婦幼保健、老年人照護、心理健康等貼近生活的知識。C3：“講大伙關心的問題……比如肺癌受哪些因素影響，我們怎么來注意。（此外）骨質疏松、骨性關節炎或者是腰椎頸椎（疾?。┑玫娜颂唷ㄒv）。”C10：“像我們都是60左右的，有的就是婦科病、老年病，講講?，F在都帶孫子、孫女的，（講講）小兒、婦幼的知識?！盋11：“主要是心理健康這方面的知識。老人用藥這方面應該講講?！?/p>

2.1.2.2 多樣化培訓方式 目前以集中講課+發資料為主要方式。偶爾互動，設置有獎提問、小測驗。大多數被訪者認為培訓方式應當多樣化。一對一培訓最好，但難以實現；講課同時，結合答題、座談、小組討論、實操練習、家保員微信群互動、上傳視頻、設立專職咨詢師等。C12：“他講完了課，應該定期讓我們答題，講了課再答題他都有一個印象……小組座談也行，這個發言一下，那個發言一下，更加深印象了。而且應該給予手把手實際操作機會，幫助理解和掌握?！盋7：“家保員建一個（微信）群，在群里是不是（培訓者）適當地錄一些小視頻，更直觀一點，能夠反復瞧，印象深刻?！盋14：“講完以后給我們時間互動，提問題，然后（醫生）解答。還可以小組討論，每次可以有那么幾個不同主題，然后集中再講大課更好?！盋4：“應該對老年病設置一個專職咨詢的平臺。有條件的話設立一個咨詢師?！?/p>

2.1.2.3 合理安排培訓時間 目前已開展的課程均在1～2.5 h/次，大部分家保員基本可以接受。2.5 h的課程，期間穿插課堂討論、適當安排課間休息等可被大部分家保員接受。家保員大部分為離退休中老年人，考慮到身體原因及需要照顧家庭，課程的培訓次數建議調整在2次/月，每次時間不要超過2 h。每次集中一個內容講解。C7：“如果休息十分鐘可以上廁所什么的，可以兩個小時。等于說是兩節課，就中間休息一會兒就可以。你要真想系統點地講東西，你怎么也得一堂大課。”C4：“每次側重一個方面，比較能夠吸收?！?/p>

2.2 培訓者

2.2.1 基本情況 10名培訓者中，女性8人，男性2人；年齡24～63歲，平均（39±12）歲；文化程度本科及以上9人，大專1人；所學專業中臨床醫學、中醫學、護理學各3人，預防醫學1人；副高級及以上職稱3人，中級4人，初級3人；10人均為兼職培訓。

2.2.2 訪談主題 10名培訓者提取的主題包括培訓授課技能、培訓中青年家保員、調查家保員培訓需求、多樣化培訓內容、培訓方式靈活化、強化經費支持、增加人力分工合作。下面T代表培訓者。

2.2.2.1 培訓授課技能 通過專業培訓提高醫生宣教方法，加深知識及提高授課技巧，加強溝通能力。T1：“先從我們自身來說，就是要加強知識的掌握程度，提高我們的技能，加強我們的溝通，還有交流方式的改進，（需要培訓）?！?/p>

2.2.2.2 培訓中青年家保員 在鞏固目前老年家保員的基礎上，發展中青年家保員。T1：“我覺得在人群上來講，可能要傾向于一些中青年的患者。因為這些人可能發病比較早，這些人也是我們的重點。”

2.2.2.3 調查家保員培訓需求 通過調查了解家保員培訓需求；老年人在意慢性病和急診急救知識；中年人或青年人側重疾病預防知識。T1：“從患者角度講，我們要知道患者需要什么。只有你知道他所需要，你提供的東西，他才能接受得更好?！麄儯ɡ夏昊颊撸┫胫赖闹R，我認為還是一些慢性病和急診急救方面的東西……但是對于中年人或者是青年人，因為他們家里面有病人，他們可能更想知道的是，怎樣去預防這些慢性病，他們可能更側重預防相關的東西?！?/p>

2.2.2.4 多樣化培訓內容 除了慢性病知識外，疾病防治、中醫、養生保健、急救、頸肩腰腿痛治療、用藥、眼科、心理安慰等方面也是家保員希望培訓到的內容。T2：“慢性病知識，他們都想了解（外），什么防治知識啊，中醫知識養生啊，急救知識啊這些他們也都想了解。”T9：“老年人心理安慰、心理需求（比較大）?！盩3：“（患者需求）就營養和用藥吧他會用得比較多一點……”

2.2.2.5 培訓方式靈活化 門診及面對面講座為主的基礎上，通過結合信息平臺、小組討論、視頻播放及專家咨詢指導等多種方式增加互動，提高家保員培訓興趣。（1）面對面。T1：“我覺得門診是一個主戰場?！T診里邊面對面（講授），我們對于每一個人要有一個個性化的指導，個體化的治療，個體化的健康教育?！保?）結合各信息平臺。T9：“我覺得還是應有統一平臺，比如我們有一個家醫東城，家醫東城（這個平臺）可以傳達一些知識。再有一個，網絡、電視媒體、微信公眾號等……”（3）小組互動。T8：“小組互動吧，比如說我們會做高血壓、糖尿病小組，它就是會全都是這一類的人群，然后我就針對這類的人群，我只授這部分的課程，他要參加，他就是感興趣的。他對這個也都能堅持下來。”

2.2.2.6 強化經費支持 給予更多經費支持，吸引更多人參加培訓。T3：“居民的話如果你能給他發一些禮品啊，就資金上面能夠多給一些支持，給一些禮品啊或者物資什么的，那居民可能更愿意來。”

2.2.2.7 增加人力，分工合作 由政府主導，社區衛生服務中心負責專業技術；居委會組織招募家保員；其他組織參與培訓；其他機構提供培訓場地。T2：“我覺得招募居民這項工作不應該是我們來做，社區衛生服務機構應該提供技術支持，比如出課程和出講師；（招募）這項工作，我覺得可以放到居委會或者街道，或者是企事業單位去做?！?/p>

3 討論

“家保員培養”已被北京市政府列為重要民生實事項目，其有效開展對整個家庭、社區乃至全社會都有重要意義，對“健康中國2030”目標的最終實現也起到了積極推動作用。只有從家保員和培訓者的角度了解到家保員的需求，才能更加精準地繼續開展家庭保健培訓工作。

3.1 家保員角度

3.1.1 以需求為導向，根據不同人群，分類、分層開展培訓 目前多以四類常見慢性病為主要內容，將家保員統一集中培訓。由于不同人群需求不同，這種集中培訓難以達到預期效果。家庭涉及從嬰兒到老年人生階段的不同人群［7］，應將家保員分類培訓，以提高針對性、實效性。此外，老年人、婦女和兒童由于其生理特點，應該成為家庭保健服務的重點對象［4］。因此，應加大針對老人、婦幼的保健培訓內容。訪談中，家保員也對家中突發事件的處理、中醫養生、飲食調理等表現出濃厚興趣。上述內容多是中國公民健康素養66條［8］的重要組成部分，將其在培訓中的比例增加，不僅可以滿足家保員的培訓需求，也符合“健康中國2030”規劃綱要中“提高公民健康素養”的要求［9］。

3.1.2 實施多樣化培訓方式，解決單一方式培訓導致的效果低下問題 目前培訓方式以大課堂及發放資料為主，這種模式形式單一，缺乏系統性、連貫性、趣味性，健康教育效果事倍功半［3］。通過充分利用互聯網、新技術等，豐富傳播工具和手段，可以使信息發布、獲取更便捷、快速，而且可以讓培訓者與家保員之間的互動得到增強。這樣既能提高患者參與的積極性，也能彌補單一培訓方式導致的低成效，可以起到更好的培訓效果［4］。

3.2 培訓者角度

3.2.1 加強培訓者授課溝通水平，提高其健康教育能力 社區群體性健康教育工作的開展需要社區醫務人員和居民的相互配合，影響環節眾多［10］。其中，健康教育能力高低是影響健康教育效果的重要因素之一［11］。目前我國在職社區醫務人員大都未系統學習過健康教育學課程，缺乏健康教育的基本理論與技能［5］。健康教育者除了需要具備醫學專業知識和技能外，還要具備心理學、教育學、社會學等多方面的知識，具有良好的溝通能力［11］。因此，亟須建立起立體、跨界的健康教育培訓體系，提高家保員培訓者授課水平，使其更好地承擔起健康教育工作。

3.2.2 進一步加強與政府、社區居委會、相關協會及其他醫療單位等機構和組織的溝通和聯系 家保員培訓項目中存在培訓師資少、工作繁重、場地不足等問題，其有效開展需要整合來自社會有關機構的資源及支持。建議社區衛生機構加強與政府機構的聯系，獲得上級機構政策支持；加強與社區居委會的溝通協調，整合社區的衛生、文化、體育互動、場地等社會資源，形成動態協調的運作機制；加強與三級醫院專家的緊密聯系與交流，定期邀請專家參與家保員培訓及針對師資的業務能力培訓。

3.3 加強培訓經費支持 經費是健康教育工作順利開展的根本保障因素。雖然近年來政府及衛生行政機構對公共衛生服務加大了政策支持和財政投入，但效果有待進一步提高［12］。資金的短缺和不足，一定程度上影響了家保員項目的發展。因此，拓寬籌資渠道、健全補償機制尤為重要。首先，可以將家保員培訓經費納入政府財政管理，不斷強化政府責任，做到?？顚Ｓ?。其次，做好恰當的宣傳工作，在政府主導下，充分發動社會力量，通過引入商業贊助等形式，多渠道籌集資金。

本次訪談對象來自前期問卷調查的30家社區衛生服務中心中隨機抽取的5家，而30家社區衛生服務中心是在北京市15個區的所有社區衛生服務中心中，采用按比例分層隨機抽樣的方法抽取獲得的，因此訪談結果在北京市具備較好的外推性；但由于存在一定的地域、人員局限性，如外推至全國其他省、市、自治區，建議結合當地具體情況補充調查。

作者貢獻:陳照娟進行研究的實施、資料的收集分析及論文撰寫；路孝琴進行研究設計及質量控制；張向東和王東瑞進行研究的組織管理及協調；宋霞和魏云進行資料整理、分析及歸納，并向受訪者求證資料是否準確；趙亞利進行研究設計、實施及論文修改。

本文無利益沖突。