耳前區域性連續整塊切除術治療兒童感染性耳前瘺管

姚丹勉，李創偉，蔡文偉

汕頭市中心醫院（中山大學附屬汕頭醫院）耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 汕頭 515031

先天性耳前瘺管是兒童最常見的先天性外耳畸形，通常在體格檢查中發現耳輪腳前方小瘺口，超過50%的先天性耳前瘺管患者沒有癥狀，臨床無需干預，反復感染者唯一的根治辦法是徹底切除瘺管組織[1-2]。傳統的耳前瘺管摘除術容易遺留瘺管分支導致手術不徹底，而顯微鏡下耳前瘺管切除術則因對設備要求高導致無法在基層醫院廣泛開展[3]。那么，是否存在一種安全簡便且復發率低的手術方式？基于對耳前瘺管胚胎發育及解剖學的認識，并借鑒頸淋巴結清掃術的理念，自2014年以來，我院開展耳前區域性連續整塊切除術治療感染性耳前瘺管，取得良好的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集汕頭市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科2014年4月～2017年12月收治的16例兒童感染性耳前瘺管患者為研究對象。其中男7例，女9例；年齡最小3歲，最大18歲，中位年齡9歲。入院手術前均存在反復感染史，其中局部膿腫切開引流史者6例。所有感染性耳前瘺管住院患兒均在氣管內插管全麻下進行手術，由同一位醫師完成手術，術前常規檢查心電圖、胸片、血常規、止凝血功能及肝腎功能。

1.2 手術方法

感染性耳前瘺管膿腫未形成者，完善術前檢查后手術。感染性耳前瘺管膿腫形成者，常規局部切開，負壓清除膿液后碘仿紗條填塞膿腔，每天換藥清理膿腔，同時根據膿液細菌培養及藥敏試驗結果選擇敏感抗生素或經驗性使用對葡萄球菌、鏈球菌及變形桿菌等常見致病菌敏感的頭孢菌素1周后手術。

耳前梭型切口（膿腫未形成者小梭型切口包饒瘺口并向上延伸至耳廓附著處水平，向下延伸至耳屏前上方；膿腫形成切開引流者梭型切口包饒瘺口及潰爛皮膚），切開皮膚及皮下組織至顳肌筋膜淺層，前界至潰爛皮膚、肉芽疤痕組織前方或發跡處，后界至耳輪腳軟骨后緣深面，上界至耳顱交界處，下界至腮腺上緣（保持腮腺包膜完整性），基底為顳肌筋膜淺層，連續整塊切除耳前軟組織及疤痕瘺管組織。耳輪腳軟骨處切除軟骨膜或高頻電刀低功率燒灼軟骨膜。區域性切除后缺損較大者做下方的推行皮瓣修復（圖1）。

1.3 術后處理

術后繃帶加壓包3 d，3 d后解除繃帶每天清潔創口；繼續使用抗生素1周；10 d拆線。

圖1 術中及術后表現

2 結果

16例患兒中膿腫未形成者9例，膿腫形成切開引流者7例，所有患兒均在氣管內插管全麻下完成手術，下方推行皮瓣修復1例，所有患兒創口均Ⅰ期愈合。術后未見耳廓畸形、化膿性軟骨膜炎、面癱、腮腺漏等并發癥。術后病理提示局部瘺管組織炎癥反應。隨訪時間12～48月，2例患兒術后1月出現耳前紅腫，考慮線頭反應，局部浸潤麻醉下清除線頭后癥狀消退，隨訪期間未見復發病例。

3 討論

3.1 先天性耳前瘺管研究現狀

先天性耳前瘺管是兒童中最常見的先天性外耳畸形，可以單側發病亦可以雙側發病[1]。單側發病者多為散發病例，左右側發病率無顯著差異；雙側發病者具有一定的家族遺傳傾向性，屬常染色體不完全顯性遺傳[2]，外顯率約85%，Zou等[3]將遺傳基因定位于染色體8q11.1-q13.3。流行病學調查顯示其發病率在不同種族及地域存在明顯差異，歐美國家發病率較低（0.1%～0.9%），黑人及亞洲國家發病率較高（4%～10%）[4]。Soo等[5]統計分析韓國23 533例耳前瘺管患者的病例資料發現單側發病率約1.3%，雙側發病率約0.3%（左右側發病率無差異），女性發病率較高。我國目前暫無大樣本的流行病學調查資料。

臨床上，先天性耳前瘺管通常表現為耳輪腳前方小瘺口，瘺口位置亦可位于耳屏、耳垂或耳甲腔內[6]。超過50%的患者沒有癥狀，無需臨床干預。反復感染者通常表現為局部按壓可見膿性或豆渣樣分泌物自瘺口溢出，味腥臭，部分患者表現為耳前腫脹隆起、局部膿腫形成伴皮膚潰爛缺損；常見致病菌為葡萄球菌、鏈球菌及變形桿菌[7]。對反復出現感染癥狀或膿腫形成的患者，手術徹底切除瘺管是唯一的根治性方法。傳統的耳前瘺管摘除術借助探針或亞甲藍染色，容易遺漏瘺管分支導致術后復發率高，因此學者們相繼提出各種手術方法以求降低復發率，包括顯微鏡下耳前瘺管切除術、耳廓上方進路耳前瘺管切除術、雙梭型切口耳前瘺管切除術等，但是各種手術方法的復發率仍高達3.7%～42%[8-12]。

3.2 胚胎學及解剖學基礎

胚胎第4周出現由外胚層、中胚層及內胚層形成的6對鰓弓。每對鰓弓最終形成肌肉、皮膚及軟骨。第一咽囊形成中耳、乳突及咽鼓管。第一鰓裂則形成外耳道，其余鰓裂則退化。第一、第二鰓弓的耳廓原基及第一鰓裂最終發育形成耳廓。在胚胎第6周時，由間葉細胞增殖形成6個丘狀小結，其中3個融合與第一鰓弓尾端相連，另外3個融合與第二鰓弓頭端相連，在此過程中丘狀小結融合不全即形成耳前瘺管。在解剖學上，耳前瘺管在耳前軟組織內形成錯綜復雜的網狀結構，上界至耳顱交界處，下界至腮腺上緣，前界至發跡邊緣，后界至耳輪軟骨膜深面后方，基底至顳肌筋膜淺層。在此范圍內，當瘺管堵塞時，局部分泌物堆積使瘺管膨脹呈囊狀，最終導致膿腫形成[13-14]。

3.3 手術復發可能因素

Gan等[13]將復發定義為術后1月內持續性局部溢膿或術后1月內再次感染，經抗生素治療后無法改善者。本組病例中術后2例出現耳前紅腫，考慮線頭反應，局部浸潤麻醉下清除線頭后癥狀消退，隨訪期間未見復發病例，當然，不排除病例數較少的因素。我們認為以下因素可能導致術后復發：①手術者經驗不足，耳前瘺管摘除術在很多醫院由年輕醫生在門診完成，由于術者經驗有限，導致對疾病認識不足，術中使用亞甲藍溶液染色瘺管容易因染色劑外溢污染術腔致無法分辨瘺管組織，從而無法徹底切除；②對疾病的胚胎發育及解剖認識不足，術中容易遺漏瘺管分支。耳前瘺管在耳前軟組織中形成網狀分支結構，上界至耳顱交界處，下界至腮腺上極，前界至發跡邊緣，后界至耳輪腳軟骨膜深面后方，基底為顳肌筋膜淺層。如此大范圍的分支網狀結構，如果手術分離瘺管則極易遺漏細小分支導致復發。③耳輪腳軟骨處未處理軟骨膜。瘺管壁與耳輪腳軟骨膜的平均距離為452 μm[14]，在肉眼中根本無法與軟骨膜完整分離，因此術中需要切除或高頻電刀低功率徹底燒灼軟骨膜，甚至切除部分軟骨組織，保留軟骨膜將導致高復發風險。④術腔縫合后殘留死腔。手術切除瘺管組織后局部缺損，縫合時未徹底消滅死腔及術后未進行加壓包扎導致局部死腔形成，殘留的死腔極易再次感染導致復發。⑤麻醉方式不同。有研究通過對比分析發現局部麻醉手術者復發率明顯比全麻下手術高[15]，當然，全麻下手術時患者配合程度高，術者容易更加從容進行手術徹底切除瘺管組織。

3.4 耳前軟組織區域性連續整塊切除的可行性

借鑒頸淋巴結清掃術連續整塊切除的原理及技術，結合耳前瘺管的胚胎學及解剖學特點，連續整塊清除耳前軟組織治療感染性耳前瘺管[16-17]。以顳肌筋膜淺層為手術深部層面，前方至潰爛肉芽組織前界或發跡處，下至腮腺上極，上至耳顱交界處，后至耳輪軟骨膜深面后方，在此區域內沒有重要的神經及血管結構，在確保腮腺包膜及肌肉完整性的前提下，盡量保留顳淺動脈，連續整塊清除軟組織（包括耳輪軟骨膜或部分軟骨組織）是安全的，同時可以避免單純瘺管解剖或亞甲藍染色時因瘺管阻塞導致殘留瘺管分支。手術后形成的缺損可以直接縫合或鄰近皮瓣修復[18-19]，局部疤痕并不會明顯影響外觀的美容性。本組病例中，所有患者的耳前疤痕增生并不明顯，家屬對外觀滿意。同時，本組病例中未見復發病例，當然，不排除樣本量較少的統計差異。

綜上所述，單純的耳前瘺管摘除術易遺留小瘺管分支，術中使用亞甲藍染色時易污染術腔導致無法分辨瘺管組織，而顯微鏡下耳前瘺管切除對設備要求較高，且術者需要具備嫻熟的顯微鏡下手術操作技巧。我們采用的連續整塊切除耳前軟組織無需術中解剖瘺管組織，沒有染色劑污染術腔的擔憂，且對手術設備要求簡單，只要明確解剖界限即可安全、徹底進行手術，簡單安全易操作，適合年輕醫生進行手術，適合在基層醫院推廣。