醫(yī)保按病種分值付費對醫(yī)院管理的影響及策略

邵 琳

(清遠市人民醫(yī)院，廣東 清遠 511500)

0 引言

從醫(yī)保付費制度來看，全面改善落實醫(yī)保付費制度，實行按病種分值付費方式對公立醫(yī)院的管理和醫(yī)療服務起到了積極的促進作用。醫(yī)保按病種分值付費作為我國醫(yī)保制度改革中的重要措施之一，已經(jīng)在我國大部分省市進行試點并投入使用。在醫(yī)保總額控制下按病種分值結果進行付費，既消除了以往項目付費的各種弊端，又有效控制了醫(yī)保基金的超支情況，在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的同時又優(yōu)化了社會醫(yī)保制度，是公立醫(yī)院管理模式改革的重要推動力量。按病種分值付費方式對醫(yī)院管理的影響起到了雙重作用，優(yōu)化創(chuàng)新了醫(yī)院管理模式，但也導致了一些各類違規(guī)操作的出現(xiàn)。公立醫(yī)院在實行按病種分值付費方式時，要加強醫(yī)院內(nèi)部管理力度，提升醫(yī)療服務水平，改善不利因素對醫(yī)院管理的影響，推動醫(yī)院管理工作的進一步發(fā)展。

1 按病種分值付費的含義

按病種分值付費的含義是指先通過對不同疾病種類所消耗的醫(yī)療成本進行分類計算，然后對其進行分值設定，最后由醫(yī)療結構結合出院患者累積分值進行統(tǒng)計，并與醫(yī)保機構預算標準相對比而得出的醫(yī)療結算成本。與傳統(tǒng)單一總額控制方式相比，按病種分值付費方式能夠更好的做好醫(yī)院管理工作。國家醫(yī)保控制部門會根據(jù)全年收繳的醫(yī)保基金數(shù)量對各項病種分值進行預測和調整，并在年末結算時結合各個醫(yī)療結構統(tǒng)計的病種總分值以多返少扣的方式去控制醫(yī)保總額，確保其不超出總額范圍[1]。

2 按病種分值付費的優(yōu)勢

第一，按病種分值付費方式是為了迎合我國醫(yī)療體系的改革，并以醫(yī)保總量控制為主體將病種按分值區(qū)分類，進而實現(xiàn)綜合性醫(yī)保核算。第二，我國醫(yī)療機構自推行按病種分值付費核算方式以來，不僅實現(xiàn)了對醫(yī)保基金總額的整體控制和科學把控，而且還提升了單一病種總額預付的合理性與科學性，對推動醫(yī)保基金總額預付工作改革起到了重要作用。第三，病種分值使得各個醫(yī)院之間在治療相同疾病的情況下獲取的分值是一樣的，拉近了醫(yī)院收益之間的差距，能夠維持醫(yī)院之間獲取收益的公正性和公平性，減少醫(yī)院亂收費、高收費情況的發(fā)生，同時也能夠調動醫(yī)療服務人員的主動工作積極性以及掌控醫(yī)療費用的主動性[2]。第四，病種分值的設定可以明確將不同病種之間的費用占比進行體現(xiàn)，讓患者和醫(yī)療結構能夠直觀掌握病種預算定額，防止在年終病種費用核算時降低對病患的治療服務量，避免出現(xiàn)推諉病癥、病患的現(xiàn)象。第五，病種分值付費將多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬等工作方式的優(yōu)勢充分展現(xiàn)出來，可以改善醫(yī)院管理模式，提升醫(yī)護人員的服務態(tài)度，激發(fā)其工作積極性，提高醫(yī)院的綜合服務水平。

3 醫(yī)保按病種分值付費對醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響

3.1 積極影響

醫(yī)保按病種分值付費是在總額控制情況下新提出的醫(yī)保付費方式，與我國當前的醫(yī)療體制改革要求相適應，付費方式的創(chuàng)新有效減少了患者的醫(yī)療費用，降低了國家的醫(yī)保壓力，對推動我國醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。醫(yī)療費用按照病種情況進行分值定額，患者在醫(yī)院完成治療以后，可以通過綜合核算支付治療費用。根據(jù)病種分類不同，醫(yī)保報銷比例會有所差別，可以降低患者個人承擔的醫(yī)療費用，使藥物費用價格回落到正常、合理的區(qū)間內(nèi)[3]。

醫(yī)保按病種分值付費使單一的醫(yī)保基金控制變得更加合理，例如，南昌市在未采用按病種分值付費方式前，醫(yī)保基金在2012年的支出總額比上年增長27個百分點，人均使用醫(yī)保基金總額相比增長13個百分點。南昌市在2013年開始實施按病種分值付費后，2014年支出的醫(yī)保基金總額僅比上年增長了17個百分點，人均增長7個百分點，醫(yī)保基金得到了有效控制，使用更加趨于合理化。

按病種分值付費方式的使用將進一步拉近各醫(yī)院之間的距離，在治療相同疾病的情況下，不同醫(yī)院之間獲得的分值相同，收益相同，為醫(yī)院之間的公平競爭和良好發(fā)展提供了基本保障。另外，在分值付費方式的促進下，醫(yī)院管理人員控制治療費用的積極性得到了有效提升。比如闌尾炎等常見疾病，在分值付費核算下，三級醫(yī)院收治患者進行住院治療會出現(xiàn)嚴重效益虧損，所以醫(yī)院管理人員要加強對患者入院治療的把控，使住院患者增幅逐步趨于緩慢，提高治療效率，縮短病患的住院時間。

3.2 消極影響

國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開始實施按病種分值付費方式，改變了醫(yī)院的運作模式，而個別醫(yī)院卻為了創(chuàng)造效益進行了各類違規(guī)操作，通過修改患者病歷資料、弄虛作假、騙保來獲取更高分值。醫(yī)療機構在對病種分值進行設定時缺少相應的合理性，相同的疾病往往需要獲得不同的治療，例如，同樣是肝臟切除手術，在病種分值上是一樣的，但實際手術過程中切除1/5與切除一半的肝臟卻是截然不同的兩臺手術，手術難度相差很大，手術報銷金額卻相差無幾，這就導致醫(yī)保報銷金額存在較大偏差。

4 實行醫(yī)保按病種分值付費方式的優(yōu)化策略

4.1 加強對患者病例資料的管理

患者病例資料是進行醫(yī)保按病種分值付費方式結算的唯一依據(jù)，醫(yī)院進行分值計算和醫(yī)保基金報銷時需要查閱患者病例資料，病例首頁將會清晰顯示出患者的診斷結果，該結果與國際疾病ICD-10編碼一一對應，分別代表不同的分值。為了保證診斷結果的真實性，醫(yī)院必須加強對患者病例資料的管理，要求主治醫(yī)生嚴格按照醫(yī)院相關規(guī)章制度對患者病例資料進行認真、準確的填寫，嚴格控制偽造、更改病例等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院可以通過制訂相關獎懲措施來落實病例資料的管理工作。

4.2 加強對醫(yī)院的成本控制

病種按分值付費對于每個病種的分值和醫(yī)保報銷金額來講都具有固定性，小病大治、用藥過度、治療過度時，醫(yī)院需要自行承擔相關治療費用，長期以往將會造成效益虧損。因此，醫(yī)院要加強內(nèi)部成本控制，對藥品費用支出和耗材損耗進行嚴格把控，并制訂相應的考核指標，將診療占比、藥物占比等指標納入年終考核當中，以此來控制醫(yī)院的運營成本，保證收益最大化。

4.3 加強對醫(yī)院的監(jiān)管力度

首先，要提高醫(yī)院內(nèi)部的控制水平。成立專門的監(jiān)管機構，對所涉及的醫(yī)保事宜進行監(jiān)管，制訂嚴格的監(jiān)管機制和監(jiān)管流程，對各科室、各治療環(huán)節(jié)進行不定期檢查，對惡意騙保、偽造病例、擅自更改病例的行為零容忍，一旦出現(xiàn)違規(guī)行為要對主要責任人進行嚴厲批評，嚴重違規(guī)者必須予以辭退。其次，醫(yī)院要將按病種分值付費管理納入醫(yī)保監(jiān)管，并向主管部門支付保證金，借由醫(yī)保監(jiān)管部門的監(jiān)督和不定期檢查嚴格處罰各種違規(guī)行為，醫(yī)保監(jiān)管部門會扣除相應保證金作為違規(guī)處罰。