醫保按病種分值付費對醫院管理的影響及策略

邵 琳

(清遠市人民醫院，廣東 清遠 511500)

0 引言

從醫保付費制度來看，全面改善落實醫保付費制度，實行按病種分值付費方式對公立醫院的管理和醫療服務起到了積極的促進作用。醫保按病種分值付費作為我國醫保制度改革中的重要措施之一，已經在我國大部分省市進行試點并投入使用。在醫保總額控制下按病種分值結果進行付費，既消除了以往項目付費的各種弊端，又有效控制了醫保基金的超支情況，在提高醫院經濟效益的同時又優化了社會醫保制度，是公立醫院管理模式改革的重要推動力量。按病種分值付費方式對醫院管理的影響起到了雙重作用，優化創新了醫院管理模式，但也導致了一些各類違規操作的出現。公立醫院在實行按病種分值付費方式時，要加強醫院內部管理力度，提升醫療服務水平，改善不利因素對醫院管理的影響，推動醫院管理工作的進一步發展。

1 按病種分值付費的含義

按病種分值付費的含義是指先通過對不同疾病種類所消耗的醫療成本進行分類計算，然后對其進行分值設定，最后由醫療結構結合出院患者累積分值進行統計，并與醫保機構預算標準相對比而得出的醫療結算成本。與傳統單一總額控制方式相比，按病種分值付費方式能夠更好的做好醫院管理工作。國家醫保控制部門會根據全年收繳的醫保基金數量對各項病種分值進行預測和調整，并在年末結算時結合各個醫療結構統計的病種總分值以多返少扣的方式去控制醫保總額，確保其不超出總額范圍[1]。

2 按病種分值付費的優勢

第一，按病種分值付費方式是為了迎合我國醫療體系的改革，并以醫保總量控制為主體將病種按分值區分類，進而實現綜合性醫保核算。第二，我國醫療機構自推行按病種分值付費核算方式以來，不僅實現了對醫保基金總額的整體控制和科學把控，而且還提升了單一病種總額預付的合理性與科學性，對推動醫保基金總額預付工作改革起到了重要作用。第三，病種分值使得各個醫院之間在治療相同疾病的情況下獲取的分值是一樣的，拉近了醫院收益之間的差距，能夠維持醫院之間獲取收益的公正性和公平性，減少醫院亂收費、高收費情況的發生，同時也能夠調動醫療服務人員的主動工作積極性以及掌控醫療費用的主動性[2]。第四，病種分值的設定可以明確將不同病種之間的費用占比進行體現，讓患者和醫療結構能夠直觀掌握病種預算定額，防止在年終病種費用核算時降低對病患的治療服務量，避免出現推諉病癥、病患的現象。第五，病種分值付費將多勞多得、優勞優酬等工作方式的優勢充分展現出來，可以改善醫院管理模式，提升醫護人員的服務態度，激發其工作積極性，提高醫院的綜合服務水平。

3 醫保按病種分值付費對醫院管理產生的影響

3.1 積極影響

醫保按病種分值付費是在總額控制情況下新提出的醫保付費方式，與我國當前的醫療體制改革要求相適應，付費方式的創新有效減少了患者的醫療費用，降低了國家的醫保壓力，對推動我國醫保事業的持續發展起到了積極作用。醫療費用按照病種情況進行分值定額，患者在醫院完成治療以后，可以通過綜合核算支付治療費用。根據病種分類不同，醫保報銷比例會有所差別，可以降低患者個人承擔的醫療費用，使藥物費用價格回落到正常、合理的區間內[3]。

醫保按病種分值付費使單一的醫保基金控制變得更加合理，例如，南昌市在未采用按病種分值付費方式前，醫保基金在2012年的支出總額比上年增長27個百分點，人均使用醫保基金總額相比增長13個百分點。南昌市在2013年開始實施按病種分值付費后，2014年支出的醫保基金總額僅比上年增長了17個百分點，人均增長7個百分點，醫保基金得到了有效控制，使用更加趨于合理化。

按病種分值付費方式的使用將進一步拉近各醫院之間的距離，在治療相同疾病的情況下，不同醫院之間獲得的分值相同，收益相同，為醫院之間的公平競爭和良好發展提供了基本保障。另外，在分值付費方式的促進下，醫院管理人員控制治療費用的積極性得到了有效提升。比如闌尾炎等常見疾病，在分值付費核算下，三級醫院收治患者進行住院治療會出現嚴重效益虧損，所以醫院管理人員要加強對患者入院治療的把控，使住院患者增幅逐步趨于緩慢，提高治療效率，縮短病患的住院時間。

3.2 消極影響

國內多家醫院已經開始實施按病種分值付費方式，改變了醫院的運作模式，而個別醫院卻為了創造效益進行了各類違規操作，通過修改患者病歷資料、弄虛作假、騙保來獲取更高分值。醫療機構在對病種分值進行設定時缺少相應的合理性，相同的疾病往往需要獲得不同的治療，例如，同樣是肝臟切除手術，在病種分值上是一樣的，但實際手術過程中切除1/5與切除一半的肝臟卻是截然不同的兩臺手術，手術難度相差很大，手術報銷金額卻相差無幾，這就導致醫保報銷金額存在較大偏差。

4 實行醫保按病種分值付費方式的優化策略

4.1 加強對患者病例資料的管理

患者病例資料是進行醫保按病種分值付費方式結算的唯一依據，醫院進行分值計算和醫保基金報銷時需要查閱患者病例資料，病例首頁將會清晰顯示出患者的診斷結果，該結果與國際疾病ICD-10編碼一一對應，分別代表不同的分值。為了保證診斷結果的真實性，醫院必須加強對患者病例資料的管理，要求主治醫生嚴格按照醫院相關規章制度對患者病例資料進行認真、準確的填寫，嚴格控制偽造、更改病例等現象的發生，醫院可以通過制訂相關獎懲措施來落實病例資料的管理工作。

4.2 加強對醫院的成本控制

病種按分值付費對于每個病種的分值和醫保報銷金額來講都具有固定性，小病大治、用藥過度、治療過度時，醫院需要自行承擔相關治療費用，長期以往將會造成效益虧損。因此，醫院要加強內部成本控制，對藥品費用支出和耗材損耗進行嚴格把控，并制訂相應的考核指標，將診療占比、藥物占比等指標納入年終考核當中，以此來控制醫院的運營成本，保證收益最大化。

4.3 加強對醫院的監管力度

首先，要提高醫院內部的控制水平。成立專門的監管機構，對所涉及的醫保事宜進行監管，制訂嚴格的監管機制和監管流程，對各科室、各治療環節進行不定期檢查，對惡意騙保、偽造病例、擅自更改病例的行為零容忍，一旦出現違規行為要對主要責任人進行嚴厲批評，嚴重違規者必須予以辭退。其次，醫院要將按病種分值付費管理納入醫保監管，并向主管部門支付保證金，借由醫保監管部門的監督和不定期檢查嚴格處罰各種違規行為，醫保監管部門會扣除相應保證金作為違規處罰。