PBL聯合CBL教學在血管外科臨床教學中的應用

梁雙超,夏友傳,馮桂林,許貝,張安冬,李方寬,胡驥瓊

(皖南醫學院附屬弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000)

血管外科近年來在國內外發展迅速，成為普通外科領域中一門新興學科，很多醫院都逐步開展血管外科或方向，從業人數也在增加，臨床教學也在不斷摸索之中。血管外科疾病的診治多在數字減影血管造影下進行，不同于傳統普通外科，要求在教學中，引導學生把課本知識運用到實際工作中，提高臨床技能，培養工作能力。PBL(problem-based learning)教學模式是以問題為基礎，引導學生自主運用所學知識解決實際問題[1-2]。臨床教學中發現，單純以PBL教學，學生缺乏直觀立體的認識；輔以病例為基礎的教學(case-based learning，CBL)，將患者的癥狀和影像學資料以圖片的形式輸送給學生，提出問題，通過自主查閱文獻和專業書籍，建立問題架構，培養學生主動分析和處理問題的能力，可以更好將理論和臨床病例聯系在一起。選擇好的教學模式能夠提高學習效率，加深學生對新知識的理解和閱讀能力，儲備和培養更多的專業人才，值得各級醫院在教學中推廣運用。

一、PBL聯合CBL教學在臨床教學中的重要性和意義

血管外科作為一門新興學科，動靜脈疾病分布全身，要求學生能夠系統性掌握，課堂教學學生很難理解和掌握；如何將書本知識運用到臨床，這時候PBL聯合CBL教學模式顯得尤為重要，注重培養學生自主學習、自主創新、自主探索和解決實際問題的能力。1969 年 Barrows 教授提出 PBL 教學，正符合臨床帶教的目的和要求[3]，在臨床帶教中具有重大意義,一是，動脈和靜脈分布在人體每個角落，從大血管到微血管，而且和各個器官互相聯系，PBL聯合CBL教學，要求學生聯想和運用專業所學習的知識，要求學生通過臨床病例癥狀和檢查指標分析，運用所學理論知識提出解決問題辦法；二是，臨床病例往往是涉及多學科，PBL聯合CBL教學可以鍛煉學員們溝通和協調能力；三是，通過和臨床中真實病例接觸，可以更進一步對醫患關系的了解，對培養血管外科實用型人才很有重要意義[4]。

二、PBL血管外科臨床教學中的應用

(一) 教學思路

項目組提前召開小組會議，探討實施PBL聯合CBL的具體事項、教學流程、工作安排、應急措施等。根據血管外科教學要求及疾病分布，選擇常見和多發疾病，提出問題發給PBL小組；PBL課題組查閱相關資料，包括發病原因、臨床表現、診治現狀，以及疾病目前診治存在的問題和局限性[5]。

(二) 教學方法

PBL小組由經驗豐富的臨床教師負責，選擇代表性病例教學。學生進入病房前，與患者和家屬溝通同意后，才能安排學生進行病史詢問和體格檢查。告訴帶教學生動作要輕柔，尤其是外周動脈瘤體格檢查時，切忌按壓；注意保護患者隱私，對敏感性問題注意保護。帶教學生在詢問病史的過程中，對患者的主要癥狀和伴隨癥狀遺漏時，帶教老師可以暗示或必要的提示，以做到病史采集全面。例如患者是主動脈夾層，要詢問患者有無高血壓、發病時血壓、有無糖尿病和結締組織病、家族有無類似發病情況，有無伴隨癥狀如心慌、胸悶、暈厥等，學生初次到臨床往往病史采集不全。 病例討論是PBL聯合CBL教學的重點，學員的教學前準備、臨床醫生的認真帶教，最終提高學員的臨床邏輯思維能力、處理臨床問題的能力[6]。在病例討論結束，要進行專門的經驗總結，探討診治過程中的不足之處，提出修改意見，分階段和分層次提高對周圍血管疾病的認識。通過問題式教學，將病例剖析成各個問題，通過問題討論掌握知識點，將書本知識運用到臨床工作中，學會診斷，建立合理治療的規范流程，最終讓學生樂學，形成一個良性循環[7]。

三、CBL血管外科臨床教學中的應用

PBL 教學模式可以很好調動學生能動性，培養學生自主學習、探索、創新的能力，但對外科腔內操作和腔內器械了解有一定的局限性；為了解決這一問題，使用CBL教學模式，選擇典型病例的影像學資料，術中操作刻錄光盤回顧等重現手術過程；這種CBL教學模式力求給學員直觀體驗，通過典型病例的手術過程回顧，可以加深對理論和外科手術方法的理解。

(一) 腔內器械的演示

腔內器械發展迅速，從開始的純進口材料，到現在自主研發的器械，各種導絲、球囊、支架，其性能也各異，可將臨床使用過的材料沖洗，簡易包裝消毒，供學生參觀和模擬操作。這一環節重點分類介紹導絲、球囊、支架，如導絲的長度、硬度、推送性、過病變的能力等；球囊的直徑、工作壓力和爆破壓力，以及球囊的順應性和推送性；支架分為裸支架和覆膜支架，支架的長度和徑向支撐力等。很多純文字介紹很難理解和記憶，通過實物學習印象深刻。

(二) 手術視頻的講解

將消毒鋪巾和穿刺血管拍成視頻，結合手術錄像回放，讓學生對整個手術過程有詳細了解，臨床老師介紹每一個手術操作步驟及注意事項，如穿刺股動脈過程中不要穿刺靜脈和股動脈不要貫穿，以免造成醫源性損傷；導絲通過病變過程中要輕柔，切忌暴力；在球擴和支架植入過程中選擇合適的直徑等。通過影像學回顧，讓學員們熟知整個手術過程。

(三) 動物實驗和模擬器的使用

動物試驗和模擬器的使用可以提高學員們的臨床技能，但有一定局限性，很多教學單位沒有模擬器。動物試驗是最好的培養方法，門檻較低，使用動物血管或手術過程中多余人工血管進行練習，提高臨床技能。有條件的單位可以使用模擬器，模擬穿刺過程，導絲在腔內通過病變以及支架的釋放。利用臨床學習機會，加強理解和記憶，使學員們從理論到臨床病例，最后進行模擬操作，這一完整的學習過程，可以更好地培養血管外科學員。

四、結語

血管外科作為一門新興學科，需要快速和有效培養更多專業人才，加入到血管外科建設當中。PBL聯合CBL教學可以更好的培養學生，緊貼臨床實際的教學模式，可以提高教學效率，把學員更好引導到臨床工作里。以問題為基礎，臨床病例診治過程展示，利于理解和掌握血管外科知識，前期的應用取得一定效果，值得大力推廣和應用。