不同體質指數慢性心力衰竭患者預后的差異性研究

魏周仙，張倩，呂文魁，阿麗艷?阿合麥提

肥胖是心血管疾病的危險因素，肥胖人群心血管疾病尤其是心力衰竭發病率高于正常體質量者［1-2］，且其肥胖相關代謝性疾病發生風險較高。研究表明，慢性心力衰竭患者存在“肥胖矛盾”，即部分肥胖患者生活質量較高且抑郁發生率、病死率較低［3-4］，這與臨床所提倡的“先減重以降低心臟負擔”有悖［5］。目前心血管疾病患者的營養護理多強調控制糖類和脂類飲食，尚缺乏控制營養狀況的參考依據。體質指數（body mass index，BMI）指體質量與身高平方的比值，是衡量個體營養狀況及胖瘦程度的常用指標［6-7］。目前，關于不同BMI 慢性心力衰竭患者預后的差異性研究報道較少。本研究旨在比較不同BMI 慢性心力衰竭患者預后的差異，以期為臨床制定慢性心力衰竭患者個體化營養方案提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取新疆醫科大學第一附屬醫院2017年1 月—2018 年1 月收治的慢性心力衰竭患者125 例，均符合中華醫學會心血管病學分會與中華心血管病雜志編輯委員會制定的《急性心力衰竭診斷和治療指南》［8］中的慢性心力衰竭診斷標準，且B M I 介于1 7.0～45.0 kg/m2。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、嚴重全身感染性疾病、顱腦病變者；（2）伴認知障礙、消化道嚴重出血者；（3）近3 個月內行大型手術治療者；（4）妊娠期及哺乳期婦女。所有患者中男98 例、女27 例，平均年齡（61.3±13.4）歲，平均BMI（24.6±5.4）kg/m2。根據BMI 將所有患者分為正常/過低體質量組（BMI 為17.0～24.9 kg/m2）68 例（正常體質量與過低體質量慢性心力衰竭患者預后相當，故歸為一組）、超重組（BMI 為25.0～29.9 kg/m2）43 例及肥胖組（BMI為30.0～45.0 kg/m2）14 例；另根據患者隨訪期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發生情況分為MACE組30例和無MACE組95例。本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 比較正常/過低體質量組、超重組及肥胖組患者臨床特征，包括性別、年齡、左心室射血分數（LVEF）、紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級［9］、病程、吸煙及飲酒情況、合并癥〔包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦卒中、冠心病、風濕性心臟病、心肌病、高血壓〕、治療藥物〔包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、利尿劑、強心劑〕；另比較MACE 組和無MACE 組患者臨床特征及BMI。

1.3 隨訪 每月電話隨訪或患者自行來院復查，記錄患者MACE 發生情況。慢性心力衰竭患者隨訪期間因病情惡化而需再次住院、心臟移植及全因死亡均定義為MACE；以MACE 為隨訪終點，隨訪截止時間為2019-01-31。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；慢性心力衰竭患者隨訪期間MACE 的影響因素分析采用多元Cox 比例風險回歸分析；繪制Kaplan-Meier 生存曲線以評價不同BMI 的慢性心力衰竭患者MACE 發生情況并采用log-rank 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 正常/過低體質量組、超重組及肥胖組患者臨床特征比較 三組患者性別、年齡、LVEF、NYHA 分級、病程、吸煙率、飲酒率、糖尿病發生率、COPD 發生率、腦卒中發生率、冠心病發生率、風濕性心臟病發生率、心肌病發生率、高血壓發生率、β-受體阻滯劑治療率、ACEI 治療率、利尿劑治療率、強心劑治療率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 隨訪期間MACE 發生情況 隨訪期間，正常/過低體質量組患者MACE 發生率為36.8%（25/68），超重組患者為9.3%（4/43），肥胖組患者為1/14；三組患者隨訪期間MACE 發生率比較，差異有統計學意義（χ2=13.348，P＜0.05）；超重組、肥胖組患者隨訪期間MACE 發生率低于正常/過低體質量組，差異有統計學意義（χ2值分別為10.294、4.705，P＜0.05）。

2.3 Kaplan-Meier 生存曲線 Kaplan-Meier 生存曲線顯示，正常/過低體質量組、肥胖組、超重組患者隨訪期間累積MACE 發生率分別為36.76%、7.24%、9.30%；肥胖組、超重組患者隨訪期間累積MACE 發生率均低于正常/過低體質量組，差異有統計學意義（χ2值分別為4.400、9.143，P 值分別為0.036、0.003，見圖1）。

2.4 MACE 組和無MACE 組患者臨床特征及BMI 比較 兩組患者性別、年齡、LVEF、NYHA 分級、病程、吸煙率、飲酒率、糖尿病發生率、COPD 發生率、腦卒中發生率、冠心病發生率、風濕性心臟病發生率、心肌病發生率、高血壓發生率、β-受體阻滯劑治療率、ACEI 治療率、利尿劑治療率、強心劑治療率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MACE 組患者BMI 低于無MACE 組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 正常/過低體質量組、超重組及肥胖組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features in the normal/underweight group，overweight group and obesity group

表2 MACE 組和無MACE 組患者臨床特征及BMI 比較Table 2 Comparison of clinical features and BMI between MACE group and non-MACE group

圖1 三組患者MACE 發生情況的Kaplan-Meier 生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curve for incidence of MACE in the three groups

2.4 影響因素分析 以隨訪期間MACE 為因變量（賦值：無=0，有=1），以BMI 為自變量（賦值：17.0～24.9 kg/m2=1，25.0～29.9 kg/m2=2，30.0～45.0 kg/m2=3）進行多元Cox 比例風險回歸分析，結果顯示，BMI 介于25.0～29.9 kg/m2是慢性心力衰竭患者隨訪期間MACE 的獨立保護因素（P＜0.05，見表3）。

表3 慢性心力衰竭患者MACE 影響因素的多元Cox 比例風險回歸分析Table 3 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis on influencing factors of MACE in patients with chronic heart failure

3 討論

慢性心力衰竭是一種世界性的健康問題，其發病率呈逐年升高趨勢，且患者常因癥狀惡化而反復入院治療，因此如何有效減輕患者癥狀及并發癥、延長壽命、提高生活質量是臨床研究的重點、難點［10-11］。近年來，慢性心力衰竭患者的肥胖問題與營養狀況逐漸受到臨床關注［12］。本研究結果顯示，超重組、肥胖組患者隨訪期間MACE 發生率及累積MACE 發生率均低于正常/過輕體質量組，與鄭剛［13］研究結果一致，表明不同BMI 慢性心力衰竭患者MACE 發生率存在差異，其中超重和肥胖的慢性心力衰竭患者遠期預后較好，分析其原因主要與超重和肥胖患者的營養狀況較好有關。低體質量慢性心力衰竭患者是發生營養不良或心源性惡病質的高危群體［14］。NISHIKIDO 等［15］研究表明，心源性惡病質是慢性心力衰竭患者預后的決定因素之一，而體質量降低是患者住院率和病死率升高的重要預測因素。目前關于心源性惡病質的發病機制尚未完全明確，可能與機體釋放促炎性因子導致炎性反應、進食狀況改變導致營養不良等有關。

本研究經多元Cox 比例風險回歸分析結果顯示，BMI 介于25.0～29.9 kg/m2是慢性心力衰竭患者MACE的獨立保護因素，提示超重的慢性心力衰竭患者MACE發生風險較低，而與超重患者相比，正常/過低體質量的慢性心力衰竭患者MACE 發生風險較高、預后較差，與既往研究結果一致［16-18］，究其原因可能如下：（1）體質量增加、心臟負荷加重患者臨床癥狀可過早顯現，患者能夠及時得到診治，而正常/過低體質量患者病程長，確診時多已發展為心源性惡病質，因此預后較差［19］；（2）超重和肥胖者體內脂肪較多，可合成更多的腫瘤壞死因子受體，進而中和機體炎性因子，減輕炎性反應［20］。

綜上所述，與超重患者相比，正常/過低體質量的慢性心力衰竭患者MACE 發生風險較高、預后較差，臨床醫護人員應根據慢性心力衰竭患者BMI 制定有針對性的個體營養方案；但由于本研究納入的肥胖患者例數過少且男性偏多，因此結果結論仍需擴大樣本量、均衡性別后進一步驗證。

作者貢獻：魏周仙、張倩進行文章的構思與設計；魏周仙、張倩、呂文魁、阿麗艷?阿合麥提進行研究的實施與可行性分析；張倩、呂文魁、阿麗艷?阿合麥提進行數據收集、整理及分析；魏周仙、呂文魁進行結果分析與解釋；魏周仙負責撰寫論文；魏周仙、阿麗艷?阿合麥提負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。