新醫改形勢下醫院病歷檔案管理創新方法探究

王芳

病歷檔案是科技檔案的一種，在我國統稱病案，是患者在醫院診治疾病的過程由醫務人員記錄其診治過程中的各種臨床資料集合，具有重要的科學和檔案價值，體現了醫生和醫院的臨床診療水平。病歷檔案管理是檔案管理學中一個邊緣學科，主要通過信息化技術對患者出院后病歷檔案資料進行編碼、索引、存儲保管和統計分析等工作，為醫院管理、臨床科研提供基礎數據[1]。近些年來以疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）付費方式改革和公立醫院績效考核為主要內容的新醫保改革逐步走向深入，病歷檔案管理開始成為公立醫院管理的重要抓手和中心環節，為醫院的管理運營、發展和決策提供數據支持[2]，但傳統病歷檔案管理模式偏向于紙質病歷檔案的保管、存儲，病歷檔案的信息化、數字化程度較低，無法完成海量臨床數據的統計分析，其病例檔案信息價值發掘不充分[3]，已無法滿足新醫改形勢對病歷檔案管理的要求。傳統病歷檔案管理模式如何盡快轉型升級，以滿足新醫保改革和公立醫院績效管理在大數據和信息化方面的要求，是目前病歷檔案管理管理中亟需探討和解決的問題，筆者結合近些年來我院病歷檔案管理的實踐，就如何做好醫院病歷檔案管理工作談點體會。

1 病歷檔案在新醫改形勢下對醫院管理升級的重要性

病歷檔案包含了患者在住院期間診治、手術操作、住院費用等多種信息。在我國公立醫院醫療改革走入深水區，以疾病診斷相關分組（DRG）支付改革為核心內容的新醫改在公立三甲醫院普遍推行落實，病歷檔案中的相關信息及疾病分組是醫保支付的主要依據來源[4]。在全民醫保的大背景下，醫保收入占醫院總收入的絕大部分，因此，病案管理人員對疾病診斷編碼的準確性既關系到醫院的經濟收入和營運，也關系到醫護人員個人的收入。疾病診斷相關分組的疾病編碼與傳統疾病診斷編碼有較大的差異，高水平的DRG 編碼將會使醫院的經濟運行得到平穩過渡，避免因編碼不準確造成的醫保減少支付。特別是隨著信息化技術在病歷檔案管理中的普遍應用，國家、省和市級醫療行政管理部門也實時地對各公立三甲醫院病歷檔案信息采集，并進行大數據分析，可以精確掌握醫院的運營情況，為醫保部門確定支付策略和采購決策提供準確的數據支持，極大地提高了醫保資金的使用效率，確保醫保資金的安全[5]。此外，醫療行政管理部門通過病歷檔案中的數據可以精確地評價醫院的管理水平，并對醫院管理者進行績效考核，以此促進醫院管理者加強其責任心，落實公立醫院社會公益職責，提高管理水平，促進醫院管理升級[6]。

2 當前醫院病歷檔案管理中存在問題的表現及原因分析

2.1 病歷檔案首頁信息填報和疾病DRGs 編碼不準確

新醫保改革的核心措施醫保付費全面轉向以DRGs 為依據的付費模式，醫療行政管理部門以此對公立醫院的績效考核進行管理。這都要求傳統病歷檔案管理模式必須主動轉變以適應新醫改的大環境。傳統病歷檔案管理難以適應新醫改條件下的醫院管理升級主要表現在如下幾個方面：首先病歷檔案首頁填報信息不準確，未能體現DRGs 對疾病診斷分組的要求，臨床診斷治療無法對應醫保部門的付費標準，醫護人員付出的勞動未能得到應有的經濟補償，甚至由于違反醫保部門的規定而被處罰，給醫院和醫生均造成較大的經濟損失。出現治療患者越多，醫院虧損越嚴重的現象，制約了醫院的進一步發展，挫傷了醫院和醫護人員參與執行新醫保改革措施的積極性[7]；其次，病歷檔案管理人員對以DRGs 的疾病診斷和手術操作編碼規則無法熟練掌握，造成編碼不準確，也影響到了醫保付費額度。醫療行政管理部門主要根據病歷檔案管理人員對出院患者的診斷及手術操作的編碼等客觀指標來評定醫院的管理和臨床技術水平，因此，病歷檔案管理人員以疾病編碼為核心的業務能力直接關系到對醫院管理評價的客觀性[8]。

2.2 醫院病歷檔案管理方式和手段相對滯后

傳統“靜態”的病歷檔案管理方式無法適應新醫改形勢下“動態”的病歷檔案使用需求。在管理硬件使用上，技術手段滯后，運行效率較低。在病歷檔案歸檔的過程中，還沒有使用無紙化專業病歷檔案電子信息化管理系統，大部分疾病診斷和手術操作編碼工作靠手工編輯錄入，費時、費力、效率低，與整個行業整體的現代化、信息化、科學化管理水平不相適應[9]。病歷檔案信息管理還處于封閉或半封閉狀態和被動服務局面，病歷檔案信息資源的開發利用程度不高，往往只限于醫保報銷所需要的病例復印、各種醫療證明的出具，無法通過微信公眾號等移動網絡技術提供病歷資料的遠程獲取，專業病歷檔案管理信息化功能尚未得到開發利用[10]。

2.3 病歷檔案管理人員專業構成不合理

主要表現為病歷檔案管理專業人才奇缺，專業病歷檔案管理人員既應該具有臨床專業知識，還應該具有圖書館學、情報學和醫學信息學等專業知識[11]。目前我國未設置大學本科病歷檔案管理專業，病歷檔案管理管理人員多是由公共衛生管理專業人員和部分轉崗的高齡護理人員構成，臨床專業知識缺乏，年齡偏大，難以掌握電子計算機等信息化技術，學習掌握新的檔案業務知識，提升業務素質和技能水平有相當的難度，無法適應新醫改形勢下醫院管理升級對病歷檔案管理的需求[12]。專業人才因素缺乏問題將是長期嚴重制約病歷檔案管理轉型升級的關鍵問題。

2.4 臨床醫護人員對病歷檔案質量重要性的認識不足，重視不夠

病歷檔案的書寫記錄主要有住院和主治醫師完成，由于醫生數量少、臨床工作任務繁重，無法對每一份病歷進行仔細考量，在電子病歷中普遍使用病歷模板，復制、粘貼過程易出現錯誤。臨床醫護人員沒有在思想上真正重視病歷檔案工作，認為臨床技術才是重要的，病歷書寫可有可無，應付敷衍現象比較普遍，造成病歷檔案質量不高，也影響到病案管理人員對疾病診斷編碼的準確性[13]。隨著公立醫院改革的深入，病歷質量直接關系到醫保付費額度，醫療行政管理部門對醫院的績效考核，直接關系到整個醫院的經濟運營和經濟效益，務必要引起醫護人員的高度重視。

2.5 病歷檔管理硬件相對落后，專業軟件更新緩慢

電子病歷系統已經在各級醫院的臨床工作中廣發應用，但專業病歷檔案管理系統的使用還較少，僅在少數規模較大的醫療中心使用。由于病歷管理系統發展較晚，且有不同公司開發運營，使其與臨床電子病歷系統的兼容還存在著不少問題，也影響到其功能的充分發揮，軟件開發升級緩慢。即使在這些病歷檔案管理任務較大、業務水平較高的醫院也實行紙質和電子病歷檔案并行的管理模式，大部分病歷檔案管理人員無法全面、熟練掌握全系統功能，僅能使用病歷首頁信息錄入、疾病診斷和手術操作編碼等初級功能。對醫保付費、DRGs 和公立醫院績效考核相關指標的統計功能、分析功能和預測功能尚無法充分利用，嚴重限制了病歷檔案管理的進步，無法滿足新醫改條件下醫院管理升級的要求。

3 加強醫院病歷檔案管理工作的對策思考

3.1 重新認識病歷檔案管理的重要性

醫院領導重視病歷檔案管理工作、提高對病歷檔案重要性的認識，是做好醫療檔案管理工作的重要保證。醫院主要領導要有檔案管理意識，主動學習了解病歷檔案信息化管理模式，要把病歷檔案管理工作提升到醫院管理工作主要環節的高度，使各級醫護人員足夠重視病歷檔案管理，同時要根據新醫改付費模式、DRG 和公立醫院績效考核的要求及時修訂健全病歷檔案管理相關規章制度，定職定責，從制度上完善病歷檔案管理的管理[14]。醫院領導要認真落實病歷檔案管理相關制度，將其作為醫院發展的重要內容來抓，使其與快速發展醫療改革形勢下的醫院管理升級相適應。

3.2 加強病歷檔案管理人員培訓，提高業務水平

我國目前教育體系還沒有設立病歷檔案管理專業，尚無法培養病歷檔案管理專業人才。如何通過病歷檔案管理專業教育，使傳統病歷檔案管理人員盡快適應新醫改和信息化形勢下的病歷檔案管理工作就顯得更加緊迫。首先，醫院要加大引進專業病歷檔案管理人員，利用年輕人對計算機技術能夠快速掌握的優勢，以新帶老，不斷提高大齡病歷檔案管理人員的業務水平。其次，重視對病歷檔案管理人員繼續教育，醫院要把病歷檔案專業繼續教育作為年度考核和職稱晉升聘任的基本條件。鼓勵部分青年病歷檔案管理業務骨干進行一至兩年的病歷檔案管理專業全脫產專修班，系統學習病案學理論專業課程，結合平時積累的實踐經驗和專業知識，使他們在知識水平和工作技能方面將產生質的飛躍，這也是培養高層次學科帶頭人的有效途徑。再次，醫院應鼓勵和支持病歷檔案管理部門每年舉辦一次病歷檔案專業短期培訓班，邀請本省、市專家就本領域新技術、新進展和新法律法規進行解讀，這類學習班具有周期短、專題性強、費用低和實用性強等優點，既能滿足病歷檔案管理人員專業知識更新，及時了解掌握最新的臨床診療規范和臨床知識，提高疾病編碼和DRGs 分組的準確率，也適合臨床醫護人員了解掌握新醫改對病歷檔案書寫的要求，進一步提高病歷檔案質量。

3.3 進一步完善和落實病歷檔案質控管理制度

在制度中要明確醫院內部分管領導、病歷檔案管理部門和臨床各科室責任，特別是各臨床科室確定兼職病歷檔案管理員，負責本科室病歷檔案的質量控制及歸檔工作，以便及時發現并指導糾正病歷檔案首頁中疾病診斷、手術操作等疾病編碼相關內容的錯誤，在病歷檔案歸檔前就確保其內容、數據的完整準確。病歷檔案管理部門定期對臨床醫生進行DRGs 相關知識的培訓，反饋病歷首頁填寫中出現的帶有普遍性的典型問題。醫務病歷檔案管理部門要及時對運行中的病歷進行抽查，發現問題及時通告并糾正。最后質控科對已歸檔的終末病歷再進行全面審核，進而有效提高病歷檔案質量。目前電子病歷系統已經在各級醫院普遍推廣使用，通過專業病歷檔案管理軟件設置，可以對運行病歷進行實時抽查并提醒臨床醫生更正錯誤，規范疾病診斷和手術操作錄入，為歸檔病歷檔案的編碼奠定良好的基礎，也極大地提高質控工作的質量和效率。

3.4 促進病歷檔案管理從保管-管理型向利用-服務型轉變

一方面要嚴格按照新醫保改革、DRGs 和公立醫院績效管理的要求，加強對病歷檔案工作的管理和監督，更重要的是要做好病歷檔案的服務工作。精心確定病歷檔案服務的重點方向，進一步拓寬病歷檔案服務的渠道，不斷豐富病歷檔案服務的內容，努力做到醫院管理的內容覆蓋到哪里，病歷檔案的服務就延伸到哪里；醫院管理需要病歷檔案管理部門提供什么服務，病歷檔案管理部門就盡可能提供相應的服務。努力使病歷檔案管理工作適應醫院管理升級的需要，更貼近醫護人員的臨床、科研工作的需求，滿足醫療行政管理部門和廣大患者對病歷檔案的需求。特別是病歷檔案首頁疾病診斷相關內容的填寫和編碼，直接關系到醫保付費和衛生行政部門對的醫院績效考核管理，病歷檔案編碼人員在真實、準確、全面的前提下，務必熟練、靈活掌握和使用疾病診斷編碼規則，避免因病歷檔案首頁疾病診斷填報和編碼不規范，造成醫保部門減少付費，影響到醫院的績效考核。要把要我服務變為我要服務，把被動服務變為主動服務，努力實現病歷檔案服務職能由保管型向利用型轉變；病歷檔案服務主體由封閉型向開放型轉變；病歷檔案服務方式由實體型向信息型轉變；病歷檔案服務質量由合格型向優質型轉變；檔案服務條件由滯后型向超強型轉變。

3.5 加快病歷檔案管理從“傳統型”向“現代型”轉變

病歷檔案管理者應抓住信息化、自動化、數字化、網絡化的大環境給病歷檔案管理工作帶來的發展契機，利用、依托微信、5G 和移動互聯網等現代化管理手段，以實現病歷檔案內容的信息化主體，以實現病歷檔案信息利用的最大便捷化為目的，以優化病歷檔案工作流程為核心，創新工作方式和運作模式，加快病歷檔案工作信息化的步伐[15]。從而實現醫院病歷檔案工作從內容的信息化到手段的現代化、利用的便捷化。更充分地獲取、處理、保管、開發和利用病歷檔案信息資源，更好地為醫院管理、建設和決策提供科學數據支持，為社會、臨床、教學和科研提供優質服務。

病歷檔案是醫院醫療工作的完整記錄，是醫院的核心資源，體現了醫院的技術和管理水平。醫院病案管理工作已經從經驗管理向科學管理的階段邁進。病歷檔案的管理人員要以積極、主動和周到的服務來保證病歷檔案資料的真實完整和質量的穩定性，將計算機、移動網絡及多媒體技術應用到醫院病案管理工作中，主動參與到國家醫院網絡整體建設中來，盡早適應醫療病案的網絡化管理，充分發揮病歷檔案在醫院各項工作中的重要作用，以促進有關工作的進行和醫院各項建設的發展。使病案管理及利用更好的適應新醫改形勢下醫院管理的需要。