PDCA 循環在復用診療器械可追溯管理中的應用

保建芳 江國芳 何東平 許敏

消毒供應中心（central sterile supply department，CSSD）是醫院內承擔各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門[1]，是醫院感染控制的重點部門。原國家衛生計生委發布《醫院消毒供應中心第1部分：管理規范》等10 項衛生行業標準（國衛通[2016]23號）中WS310.3-2016[2-3]明確要求CSSD 應建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄且記錄應具有可追溯性?；诖?，醫院在復用診療器械管理方面應該更為嚴格、規范，并且某醫院CSSD工作人員包括護士、消毒員、工勤人員等，年齡跨度大、文化程度參差不齊、對計算機知識掌握程度不一，為順利實現可追溯管理，同時取得較好的復用診療器械管理改進效果，自2019年8 月起，采用PDCA 循環法進行信息系統的準備和逐步實施。現報道結果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本中心工作人員共45 名，男4 名，女41 名；年齡28 ～57 歲，平均（43.3±2.52）歲；護士18 名，消毒員5 名，工勤人員22 名；學歷：本科8 名，大專7 名，中專4 名，高中9 名，初中17 名。2019 年5 月—2019 年7 月實施前為對照組，無菌物品的可追溯管理是指消毒員在滅菌前打印記錄滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期、操作員代碼等信息可二次粘貼條碼后放置于待滅菌包上滅菌的環節，僅能追溯滅菌過程。為了實現全面追溯管理，醫院購買了上海感信公司的供應室可追溯管理系統，2019 年8 月至10 月開始投入使用（實施后記為觀察組）。干預前，對照組無菌物品為11 829 件，觀察組為12 745 件。

1.2 方法

對照組未實施PDCA 循環管理，觀察組實施PDCA 循環管理，具體為：（1）制定計劃階段（P）：依據國家衛生和計劃生育委員會關于CSSD 的三項強制性衛生行業標準和目前的實際工作情況、各崗位操作人員對實行可追溯管理的依從性以及對計算機知識技能的掌握程度，制定實施計劃。①采集并錄入基礎數據：在可追溯管理系統中錄入復用診療器械的各種信息及處理過程；②人員培訓：進行全科人員培訓，內容包括實行可追溯管理的重要性與必要性、計算機基礎知識和操作技能、可追溯管理系統的使用等；③逐步運行：分組實施，從某一組開始試運行，以點帶面，逐步推進；④制定流程：制定每個崗位的操作流程，繪制流程圖。（2）計劃分步實施（D）①建立系統：護士長選派1 名工作認真負責、計算機理論水平高和操作能力強的業務骨干擔任科室系統管理員，由她與醫院信息科技術員、感信公司工程師一起開展工作。管理員收集并核對以下信息：醫院所有復用診療器械的品名、規格、基數、適用的清洗方式，醫院使用的所有外來器械和植入物的名稱、提供公司、處理要求，所有手術器械包及診療包的名稱、內容明細、包裝材料和方法、滅菌方式、監測要求、使用科室，CSSD 使用的各種清洗消毒、滅菌設備及程序，所有操作人員的姓名、賬號和崗位等。工程師在系統管理員的協助下，完成上述基礎數據的輸入及器械圖片的采集錄入工作[4-5]。②人員培訓：對全科人員進行分層次培訓。護士長從衛生行業標準的要求、醫療舉證倒置的法規、責任到人以保證無菌物品質量等角度深刻闡述CSSD 實現可追溯管理的重要性和必要性，要求人人參與、積極學習。系統管理員以PPT 形式對全科人員講解計算機基礎知識和操作技能，并帶領2 個具有一定操作能力的護士對幾個文化水平相對較低的工勤人員進行個別指導和強化培訓，從最簡單的操作開始練習，務求人人過關。在此基礎上，由相關技術人員向大家展示了可追溯管理系統的組成、特點及各模塊的操作方法，在各工作區域反復進行現場演示，鼓勵操作人員提出想法，答疑解惑，共同探討最佳解決方案[6]。③逐步推行：從積極性高、依從性好、接受能力強的手術器械清洗組開始試運行，在系統管理員和工程師的指導下操作，鼓勵手術器械包裝組、治療包清洗組、滅菌組、滅菌審核及發放組等崗位逐步試用，在進行回收、清洗消毒、檢查包裝、滅菌、審核、發放等操作時分別將回收科室、包名、器械數量、清洗設備、清洗程序、清洗消毒質量、配包情況、包裝材料、滅菌器編號、滅菌程序、滅菌監測結果、發放科室、包名、數量以及每一步的操作者信息實時記錄于可追溯管理系統中。④制定流程：系統管理員根據各崗位操作步驟，制定每個崗位的操作流程，繪制流程圖，張貼于各工作區的電腦旁，便于操作者學習和查閱。（3）檢查階段（C）：在系統運行過程中，管理員每日查看系統，及時發現使用中存在的問題；護士長隨時了解各崗位人員使用過程中的困惑，聽取他們的意見和建議。每月由質控小組進行可追溯系統專項檢查，全面掌握所有崗位的使用情況。（4）處理總結（A）：系統管理員將使用過程中發現的問題和工作人員提出的困惑、意見進行總結，定期與護士長、醫院信息科技術員進行討論，共同分析原因，提出改進措施，及時修改操作流程圖并做好培訓，不斷完善信息系統。科室對積極性高、操作規范的人員給予表揚和獎勵，激發大家的工作熱情。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察對比兩組復用診療器械是否實現可追溯管理，依據WS310.1 － 2016 的規定，CSSD 質量追溯系統應記錄復用無菌物品處理各環節的關鍵參數，包括回收、清洗、消毒、檢查包裝、滅菌、儲存發放、使用等信息，實現可追溯。每次滅菌結束后檢查所有滅菌包是否合格，包括包裝完好性和無菌物品的有效性，查看無菌包包裝是否符合 GB/T19633的要求，記錄不合格無菌包數量，計算觀察期間無菌包合格率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有

統計學意義。

2 結果

通過3 個月的實踐，CSSD 順利實現了復用診療器械可追溯管理，觀察組各崗位人員能規范完成復用診療器械的回收、清洗消毒、包裝、滅菌，實現復用診療器械處理過程的全程可追溯，滅菌后無菌物品合格率98.89%（12 603/12 745）。對照組部分崗位人員能規范完成復用診療器械的處理，僅能實現滅菌過程的可追溯，滅菌后無菌物品合格率95.26%（11 268/11 829）；兩組對比差異有統計學意義（χ2=290.65，P＜0.005）。

3 討論

3.1 PDCA 循環管理法

PDCA 循環管理法是一種科學化、標準化、程序化的基本管理方法，由美國著名質量管理專家提出，通過制定計劃（plan）、分步實施執行（do）、檢查（check）、處理總結（action），在不斷循環往復中，促使工作質量得到最大程度的提高[7]。CSSD 應用PDCA 循環法進行復用器械基礎數據采集錄入、操作人員培訓、逐步推行、制定流程、檢查改進、不斷完善，順利實現了復用器械可追溯管理。

3.2 CSSD 實現可追溯管理的意義

CSSD 實現可追溯管理節省了手工記錄和計算工作量的人力資源，提高了工作效率；通過對復用診療器械處理流程的全程監督，促進各崗位人員規范操作，保證了無菌物品的質量；使用包條碼可追溯滅菌包的處理過程，一旦發生醫療糾紛，可為醫院舉證倒置提供有效證據[8]。

3.3 實施過程中發現的問題及采取的對策

系統管理員發現大多數回收人員不記錄丟失及損壞器械，導致器械庫存數與實際不符；清洗質量審核時全部點擊“合格”而不記錄清洗不合格器械的情況，造成清洗不合格器械的信息無法追溯；消毒員在裝載后掃描待滅菌包條碼時有遺漏，被遺漏的包在發放時會顯示“非滅菌包不可發放”，延誤了診療物品的及時供應[9]。

針對以上問題，組織全科人員進行討論，制定改進措施：回收時據實記錄丟失及損壞器械；清洗質量審核時實事求是地點擊合格、部分合格或不合格，請工程師在系統中加入“污漬、血漬、銹跡、其他”等常見的清洗不合格情況選項，要求審核人將各種清洗不合格器械的數量和不合格情況分別錄入信息系統，護士長和系統管理員加強督查，確?？勺匪菪畔⒌耐暾?、真實性；要求消毒員嚴格執行查對制度，裝載后掃描每一個待滅菌包的條碼并核對數量，防止漏掃[10]。這些要求也正是新的行業標準中規定的CSSD 信息系統的基本要求：追溯記錄應客觀、真實、及時[11]。由此可見，CSSD 運用PDCA 循環管理模式將質量持續改進貫穿于工作全過程，建立健全規章制度、崗位職責、工作標準和操作流程，能強化全體人員的質量管理意識和參與意識[12-13]。

綜上所述，將PDCA 循環應用于復用診療器械的可追溯管理工作，可促進追溯管理順利實施，確保無菌物品的質量，有效控制醫院感染，保障患者安全，以CSSD 獨特的方式積極參與優質護理服務。