全科住院醫師規范化培訓社區培訓基地帶教教學思考及初步探索

810017青海省西寧市城北區馬坊社區衛生服務中心全科，青海西寧

社區衛生服務是以居民健康為目的，面向社區，以家庭為單位，以人為中心，以需求為導向的基本衛生服務。社區衛生服務已成為我國衛生服務中最為重要的部分，是建立城鎮職工基本醫療保險制度的重要基礎，是保障我國人民能夠“人人享有衛生保健”的重要舉措[1]。2011年7月1日國務院下發《關于建立全科醫師制度的指導意見》，明確指出將全科醫師培養初步規范為“5+3”模式[2]。社區培訓作為全科規范化培訓重要環節，在培養合格全科醫師中起重要作用。社區實踐是全科住院醫師規范化培訓學員從理論走向實際，實現理論知識向實際工作能力轉化的關鍵環節，是全科住院醫師規范化培訓重要的組成部分。目前國家全科住院醫師規范化培訓大綱中社區部分的要求主要是在基層醫療衛生機構與專業公共衛生機構完成，接受全科醫療服務、預防保健與公共衛生服務、基層醫療衛生管理等技能訓練。2016年，我中心定為青海省全科住院醫師規范化培訓社區教學培訓基地，承擔紅十字醫院全科醫師規范化培訓的社區培訓任務，目前全科住院醫師規培學生6～8個月的社區輪轉全部在我中心完成。我中心承擔全科醫師規范化培訓社區教學工作，剛開始毫無經驗，通過這幾年全科規培教學工作，發現了全科規培醫師在社區基地學習時存在的主要問題和總結出幾點教學經驗。

存在的問題

培訓要求和目的不明確：社區帶教師資自身因缺乏培訓學習，不明確教學目的，不熟悉社區培訓要求，帶教師資對書寫SOAP病歷規范性、健康教育指導不夠全面，沒有把全科醫學理念、全科臨床診療思維融入到帶教過程中。不少師資不清楚全科規培教學重點，師資沒有教學意識、不熟悉培訓大綱、不掌握教學方法、不懂得教學評價，帶教老師的教學能力較弱，影響基層實踐基地教學質量[3]。

師資隊伍薄弱，不能滿足全科規范化培訓需求：社區培訓基地沒有足夠經費支持師資外出參加師資培訓，帶教師資人員匱乏。復旦大學中山醫院一項研究表明，有48%的學員認為培訓缺點在社區輪轉上，主要與社區全科師資帶教力量比較薄弱有關[4]。而且，社區全科醫師自身承擔著大量社區衛生工作，無法全身心投入師資帶教工作中，沒有相應激勵機制，帶教師資在教學中積極性不高。

社區培訓大綱欠細化，輪轉計劃欠合理：社區培訓大綱欠細化，培訓內容不能達到全科規范化培訓要求；輪轉計劃欠合理，有時社區培訓基地接納學員較多，每位帶教師資帶3～4位學生，不符合全科規范化培訓要求，培訓質量不能得到有效保證。中心全科門診不能容納較多學生進行門診學習，一部分學生只能跟帶教老師病房和門診兼顧，門診學習安排時間相對較少，獨立接診機會相應變少，達不到基層實踐基地培訓學生常見病臨床診療能力的要求。有些學生對社區培訓產生抵觸心理，甚至不愿來社區培訓。

出科考核流于形式，缺乏相應措施：有些規培學生社區基地學習期間，不重視學習和出科考核。目前社區培訓結束后規培學員考核流于形式，學生在社區基地學習期間，在基層實踐考核手冊“社區實踐記錄”上登記，全科出科理論考試試卷單一，不利于完整、全面地反映社區教學效果，也無法綜合地對社區教學效果進行評價[5]。

建議及教學經驗

政府加大投入，領導重視：切實貫徹落實國務院辦公廳《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(國辦發[2018]3號)文件精神，政府加強對基層培訓基地的投入，給予專項經費，進行基層培訓教學基地建設和師資培訓，提升基層培訓基地師資帶教水平，全科專業臨床基地領導要高度重視基層培訓基地建設，在教學方面進行幫扶和指導。

強化上下聯動，促進社區全科助培工作發展：通過專業基地與社區衛生服務中心合作，提升基層醫療機構醫療服務水平，促進雙向轉診和分級診療制度建立和完善[6]。目前省紅十字醫院定期派專家進行門診帶教、教學查房、學術講座、師資培訓等教學活動。雙方對全科助培工作內容及方法進行研討交流，提升教學質量，進一步促進雙向轉診和教學互動。

規范教學內容，改變教學方法，提高學生求知欲望和學習的主動性：根據社區培訓大綱要求，進行典型病例討論等教學，突出社區疾病特點和治療連續性，體現出全科醫生人文關懷，和患者建立朋友式關系，吸引學生學習興趣，提高學習主動性。出科前進行理論考試、技能操作考核(單人心肺復蘇、清創換藥、心電圖操作及判讀、水銀血壓計的使用，測血糖等)，考核SOAP 病歷書寫規范性和完整性，并進行教學質控考核。全科醫師社區輪轉過程中需要熟悉全科醫生工作環境、工作方式和方法；建立自己患者粉絲，長期跟蹤；實踐全科醫療衛生服務基本理念，學習和掌握全科醫學獨特人際溝通技巧，建立良好醫患關系等[7]。

手把手帶教學生：帶教老師從接診1例患者，根據患者主訴、癥狀、體征、輔助檢查診斷疾病，規范治療，分析疾病危險因素，教會學生把握危重患者及慢性病轉診指征，掌握社區常見慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)SOAP病例書寫。整個過程要以患者為中心，以問題為導向的全科思維貫穿其中。

以門診帶教為主，培養學生獨立接診能力：帶教師資指導學生開展獨立門診接診工作，學生在接診、SOAP病歷書寫、健康教育指導等中存在問題，應及時進行點評、指導并糾正，要把全科醫學理念、全科臨床診療思維融入到帶教過程中。循序漸進地讓學員開展獨立接診工作，保證學員在基層實踐基地中有一定獨立接診機會，讓學員在基層實踐中學會看病。

社區中醫藥特色學習：近年來，國家先后出臺一系列政策鼓勵和支持中醫藥發展，明確指出要大力發展社區衛生服務工作并將中醫藥服務融入其中[8]。中醫康復是學習的一部分，我中心已開展常用中醫適宜技術如針灸、推拿、拔火罐、熏洗、穴位貼敷等。以往中醫藥應用更多的是治療疾病，在社區培訓基地，中醫藥在疾病預防、慢性病管理中應用越來越多。

社區公共衛生服務：社區培訓中，除基本醫療外，學生要熟悉掌握公共衛生服務基本技能。例如：慢性病管理技能、健康教育、建立健康檔案、老年保健服務、傳染病社區管理等。慢性疾病患者，經上級醫院治療病情穩定轉回社區后，全科醫生要進行慢性疾病管理、隨訪，控制病情發展，預防并發癥發生，評估治療效果；有些患者同時患多種疾病，利用多元化治療方法，給予患者康復指導、指導患者飲食和運動，藥物治療。

建立并落實切實有效的績效考核制度與激勵機制：制定相應激勵機制并落到實處，將教學工作與績效考評、評優掛鉤，設立專項經費用于帶教師資獎勵，帶教師資職稱晉升優先考慮，大大提高基層實踐基地師資教學積極性。

我國的住院醫師規范化培訓事業剛剛起步，體系建設任重而道遠。大力培養全科醫生，為社區衛生服務提供經驗豐富、知識全面、高素質、全方位的全科醫生隊伍，更將成為目前我國醫療衛生行業迫在眉睫的重要任務。基層衛生行政管理部門應加大對社區教學基地的扶持力度，建議區縣衛生計劃生育委員會在人、財、物等各方面加大對社區教學基地的扶持力度，提供足夠的經費用于社區教學基地教學設施的配備，將社區基地的教學工作列入對社區衛生服務中心工作考核內容之中，從制度上保障社區教學基地的能力建設，提高社區衛生服務中心參加教育培訓工作的積極性。此外，綜合性醫院設置全科醫學科的目的是在開展全科醫療的同時培養全科醫學人才、提高全科醫學水平，有帶動社區全科醫學發展的義務，應參加相關社區衛生服務機構的全科醫療工作，向社區醫師傳授知識和技術。

青海省處于偏遠落后地區，全科醫學教育起步較晚，尤其是社區培訓教育在摸索階段，要向全科教育發展較成熟地區學習和借鑒經驗。最終培養出實踐能力強，基本功扎實并具有一定全科思維能力的綜合性全科醫學人才，促進社區衛生服務有序發展，為我省衛生體制改革順利進行打好基礎。