基于OBE理念的臨床醫學人才培養模式創新與實踐*

程彥斌，王 淵，張保軍，董煒疆1，，張 明，呂 毅，顏 虹，王明旭，閆劍群1,**

(1 西安交通大學醫學部醫學教育研究所，陜西 西安 710061，chengyb@xjtu.edu.cn；2 西安交通大學醫學部，陜西 西安 710061；3 西安交通大學醫學部基礎醫學院，陜西 西安 710061；4 西安交通大學醫學部公共衛生學院，陜西 西安 710061)

2007年，西安交通大學(以下簡稱“我?！?創辦了以我國生理學奠基人之一、著名醫學教育家侯宗濂先生命名的“侯宗濂醫學實驗班”。遵循“八年一貫、整體優化、加強基礎、注重臨床、培養能力、提高素質”的原則，培養具有德、智、體、美、勞全面發展，具備寬厚的人文社會科學、自然科學知識和開闊的國際視野，具備扎實的醫學理論和臨床技能，具備獨立從事臨床研究的能力，能夠在醫療衛生領域從事臨床醫療、醫學科學研究工作，達到臨床醫學專業博士學位(MD)水平、具有較大發展潛力的高層次準醫生。為此，依據結果導向教育(Outcome Based Education，OBE)理念[1-2]，針對醫學教育普遍存在的問題，圍繞準醫生必備的知識、能力和素質需求，構建新型的以崗位勝任力為目標的臨床醫學人才培養模式。

1 背景和動因

2010年“弗萊克斯納報告”歷經百年之后，人類又面臨諸多挑戰，表現在新現或再現傳染病的出現、心理性疾病的日益增多、環境問題日漸突出、公共衛生和健康教育的需求凸顯等，這要求醫學教育必須適應新的形勢發展。而現行的醫學教育模式已經很難適應社會的需求，主要原因是以往零碎、過時、陳舊不變的教學計劃導致醫學人才培養不完善、學生的知識結構也不盡合理、學生學習的能力不足、臨床思維和創新意識不強。同時，隨著經濟社會的發展和科學技術的巨大進步以及人口構成、疾病譜、醫學模式的快速轉變，衛生服務模式也發生了相應的改變，這就要求臨床醫學人才培養模式必須進行相應的改革[3]。

綜觀當代醫學教育國際化趨勢和第三次醫學教育改革的進程，我國醫學教育與發達國家仍然存在明顯差距，主要表現在以下幾個方面：

1.1 教育觀念相對落后

我國的醫學教育往往重科學教育，輕人文教育，表現在教育計劃上強調生物學、基礎醫學和臨床醫學的知識體系完整性及先進性，卻對醫學倫理及人文教育呈現碎片化，缺乏系統性安排；強調學科系統性教學，忽視整合性教學，表現在課程按照學科設置，教學過程條塊分割，知識體系沒有圍繞人才培養定位構建，割裂了基礎與臨床的聯系，沒有體現出醫學的整體觀念；重知識傳授，輕能力和素質培養，表現在教育過程中教師傳授知識、學生被動接受并記憶，實踐教學依然是教師示范、學生模仿，忽視了對學生實踐能力、創新能力和自主學習能力的培養。

1.2 培養目標定位不夠明晰，特色不明顯，與課程體系和教學內容間缺乏有機結合

我國臨床醫學人才培養目標往往定位不精準，大多數院校描述為培養創新型的醫學人才或醫療衛生人才，沒有體現出臨床醫學人才培養應該具備的知識、能力和素質的要求。應該根據培養的結果設置相應的課程體系、教學模式、評價體系、保障體系等相應的教育計劃，即結果導向的教育(OBE)。

1.3 醫學教育的終身特性未充分體現

現行的醫學教育模式在培養學生終身學習和自主學習方面明顯不夠，主要表現在討論式學習、探究式學習、研究式學習內容很少，沒有充分調動學生的學習積極性、沒有積極發掘學生發現問題、分析問題和解決問題的潛力，未能為醫學生終身學習奠定良好的基礎。

1.4 課程體系和教學內容亟待改革

課程結構落后，專業課程多，教學時數多，主要按照學科設置課程，同時選修課不足且差異大，課程體系的整體優化不夠，基礎課程和臨床課程重復較多，甚至概念表述不一致；科學教育和人文教育的融合亟待加強；課程體系和教學內容與醫學模式及衛生服務模式的轉變不相適應，與素質教育的要求不相適應。

1.5 教學模式和方法改革滯后

習慣“灌輸式”教學，沿襲傳統的以教師和課堂為中心的模式，缺乏引導學生主動參與，培養其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學習等能力的機制；教學安排難以突破從基礎到臨床的“三段式”，基礎與臨床、理論與實踐、臨床與預防脫節。

鑒于此，我校借鑒國內外醫學教育改革的經驗，確立了基于成果導向(OBE)的教育理念，歷經多年教育教學改革，構建并不斷完善了以崗位勝任力為目標、適應衛生行業高素質醫學人才需求的臨床醫學人才培養模式。該模式涵蓋了課程體系和教學內容建設、教學模式改革、考核評估體系建設、實踐教學基地建設及教材建設等方面，取得了良好的效果。

2 教學改革的主要內容

2.1 明晰臨床醫學人才培養目標

既往的臨床醫學人才培養目標多以“醫學人才”描述，定位不夠準確；對培養的人才比較注重從業的專業屬性，強調“看病”，忽視“醫生”的社會與環境屬性；重視單科知識的傳授與學習，忽視綜合運用知識能力的培養；重視“診療”，忽視群體預防與保健；重視個人技能，忽視合作精神塑造及與患者交流溝通能力的培養等。所培養的“準醫生”知識結構不合理、知識掌握不靈活，運用知識的能力和臨床思維不強、自主學習能力偏弱、人文情懷不濃厚、交流溝通能力與合作精神不足，最終表現為崗位勝任力不強。

新培養模式明晰了培養目標的內涵及其關系，明確了醫學生在校教育期間，達到“準醫生”崗位勝任力必備的價值取向、醫德、專業知識、自主學習能力、獲取信息能力、批判性思維和臨床技能、人際溝通技能、群體預防意識和能力等目標，為畢業后教育奠定良好基礎。依據OBE理念，確立了西安交通大學臨床醫學專業的目標是培養具有崇高醫德、廣博知識、扎實技能、科學素養、國際視野的可信賴的卓越醫生。

2.2 開展器官—系統整合課程教學和問題為導向的學習

改革了以二級學科為中心的課程體系所導致的基礎—臨床脫節、理論—實踐脫離、部分內容重復、學生被動學習等弊病，構建了以器官—系統為核心的整合課程和以“學生為中心”的小組討論式學習模式，激發了學生的自主學習潛能；注重基礎知識與臨床問題的結合，體現了“早臨床、多臨床、反復臨床”的教育理念，強化了學生崗位勝任力的培養[4]。

第一，按照器官—系統整合課程。打破學科界限，重構課程體系和教學內容，將傳統的解剖學等12門生物醫學課程和內科學等16門臨床課程按照人體器官系統整合為12區段的生物醫學整合課程和12區段的臨床醫學整合課程。新的課程體系采用基礎與臨床“雙循環”形式，突出基礎與臨床融通。

第二，實施以問題為導向的學習?；趩栴}導向的小組討論式學習是以案例為載體、問題為導向的學習，強調以學生為中心，教師引導學生以小組形式圍繞案例提出問題、發現問題并解決問題，培養學生自主學習能力[5]。

在器官—系統整合課程的基礎上開展PBL教學，能夠有效激發學生的自主學習潛能，促進基礎知識與臨床問題的結合，有利于培養學生的臨床思維能力和批判性思維，提高學生交流溝通的能力和團結協作精神。每一個課程區段配備1～2個PBL教學案例，基礎段和臨床段分別有22個案例。

2.3 構建多元化考評體系

改革了傳統的考評體系重知識考核、輕能力和素質考核；重終結性評價、輕過程性評價；重成績評定、輕反饋為核心的形成性評價的弊端，構建了過程性評價、形成性評價與終結性評價相結合的多元化考評機制。

利用過程性評價、形成性評價[6]和終結性評價相結合的多元化考核體系評價學生的學習效果。理論教學采用雨課堂、翻轉課堂和PBL定性或定量評價體系(形成性評價)，及時反饋給學習者和教學者，促進教學質量和學習效果；理論考核包括過程性考核、PBL評價評分和終結性考試，注重區段多學科知識之間的綜合運用能力；實驗(踐)教學以過程性和形成性評價為主，如基礎階段的綜合性實驗和設計性實驗以及傳統的驗證性實驗，從實驗的設計、實驗的過程到實驗數據的整理、分析和實驗的總結都有帶教教師的評價、反饋以及過程性考核成績；臨床段實驗(踐)考試注重學生的綜合能力和操作技能，并采用標準化病人(Standardized Patients，SP)和客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，評估學生知識運用、職業素養以及臨床思維和技能。

2.4 重視顯性人文課程教育與隱性人文精神滲透

第一，完善醫學人文課程體系，加強人文實踐活動。醫學人文教育與思想政治教育相結合。醫學人文教師做到言傳身教及知行合一，積極回應學生所關注的熱點難點問題，把理論研究講透徹。通過小組討論、角色扮演、經典閱讀分享、學生講課、小組作業等手段，提高學生主動性，使學生形成自主學習的能力。同時，增設醫學人文、社會科學和行為科學等多門人文與社會科學課程，如醫學史、醫學人文、醫學人文與實踐、醫學倫理學、衛生法規、衛生經濟學、社會醫學、醫患溝通學、行為科學等課程，培養學生的人文情懷和職業素養。

重視學生的主體作用，加強實踐教育的理論指導；積極開展醫學人文實踐活動，提升了醫學人文實踐教育的科學化規范化水平；通過建設醫學人文實踐教育基地及實踐平臺，從而提升醫學人文實踐教育的質量；通過完善醫學人文實踐教育的政策保障、制度保障、經費及其他的保障體系，使醫學人文實踐教育可持續發展。開展了廣泛多樣的實踐活動，將思想引領與專業教育相結合，將人格培養寓于實踐之中，逐步形成了“理論+實踐+社團活動”的品牌模式，“理論+實踐+課程”的專業模式，“理論+實踐+人人參與”的普及模式，使實踐教育模式更加科學化規范化。

第二，強化人文精神滲透。人文是醫學的靈魂和本質屬性，醫學人文教育是塑造醫學生人文精神和培養卓越醫生的核心，也是構建和諧醫患關系和應對科學技術迅猛發展的迫切需要。人文精神滲透體現在整個醫學教育的全過程。新生開學典禮，醫學生莊嚴宣讀誓言,培養學生大愛無疆、懸壺濟世的醫者情懷，樹立不斷追求、刻苦鉆研、攀登科學的崇高理想。定期舉辦人文教育系列講座，營造醫學人文教育的氛圍。

課堂教學和PBL案例中專門設計了有關醫學倫理、醫學人文和醫療法規等內容，使學生學習專業知識的同時，將 “悲天憫人的人文情懷”滲透到課程、實踐和考評的多個環節中，強化職業素養的培養。例如每學期人體解剖學第一次開課時都要舉行對遺體捐獻者的集體“默哀”活動，向遺體捐獻者對醫學人才培養所作出的貢獻致敬。每年4月24日“世界實驗動物日”，組織師生在“動物慰靈碑”前舉行實驗動物祭奠活動，鞠躬獻花，以此表達對實驗動物的尊重和對生命的敬畏。

在臨床教學、見習和實習中，帶教老師通過高尚的醫德、精湛的醫術、良好的醫患溝通感染著每一位學生，培養學生樹立醫者仁心的職業操守。

3 保障體系

3.1 政策保障

我校將“侯宗濂醫學實驗班”納入拔尖人才培養體系，建立“教學特區”，實施靈活的“雙院制”管理。分別由錢學森學院制定專門政策、劃撥專門經費、統籌通識教育和創新人才管理工作，由醫學部研討制定人才培養計劃并落實“小班化”教學及學業導師，兩院各有側重，實現協同育人。

我校根據2011年全國醫學教育大會精神，充分論證，出臺了《西安交通大學醫學教育管理體制與運行機制改革方案》文件，理順了醫學教育在綜合性大學運行的機制；同時，我校根據2017年國務院辦公廳63號文件，制定了《西安交通大學進一步深化醫學教育改革與發展實施方案》文件，保證了醫學教育改革順利開展。西安交通大學醫學部也出臺了《關于進一步促進基礎與臨床融合教學的指導性意見》，鼓勵基礎醫學和臨床醫學的融合，推動新的臨床醫學專業人才培養模式不斷完善。

3.2 組織保障

在錢學森學院統籌管理下，醫學部成立了以主任牽頭的醫學教育教學改革工作推進領導小組和工作小組，從組織上保障教學改革工作。醫學部主管醫學教育的副主任負責組織協調醫學部骨干教師投入“侯宗濂醫學實驗班”拔尖人才培養，選拔綜合素質高、業務能力強、熱心教改的優秀教師承擔試驗班課程教學和學業指導。根據教學改革的需要，醫學部成立區段教學小組和PBL引導教師(Tutor)小組，組長負責、協調教學運行。

3.3 經費保障

十多年來，除我國臺灣地區“光華基金會”資助的醫學教育改革專項經費之外，我校和醫學部也配套了相關經費全力支持“侯宗濂醫學實驗班”的人才培養工作，經費主要用于師資培養、改善教學條件、建設實驗平臺、學生的國際化交流和獎學金等相關工作。例如，2009年，先后派兩批骨干教師31人，赴陽明大學開展PBL整合課程專題研習；2010年，選派27名骨干教師赴陽明大學就實驗教學及整合課程評價等專題研修。建設標準化PBL學習室24個，保證了PBL教學的需要。

3.4 質量保障

我校醫學部重視教學質量保障體系建設，要求各級領導、教學管理人員、教師要牢固樹立全面質量管理意識，應用教育教學質量實時監測大數據平臺，進行量化精準、實時動態、常態持續的教學監測。每個學期都要開展教學檢查評估活動，從督導、管理者、教師、學生等多維視角，構建立體化、實時、全程的教學質量監控體系，全面提升教學質量。重視學生對課程、對PBL案例以及對任課教師的評價，適時調整整合課程內容、PBL案例；同時參照畢業生質量調查結果和國家執業醫師分析報告修訂培養方案，培育教學質量文化。從2009年至今修訂實驗班培養方案3次，新的臨床醫學人才培養模式不斷得以完善。

4 實踐效果

4.1 學生受益，成績顯著

培養成效體現在：①知識掌握達到人才培養目標的要求。2008-2010級宗濂醫學實驗班在國家執業醫師考試中通過率為100%；在2016—2017年國家執業醫師臨床類別分階段考試實證研究中，考試通過率為100%；②能力提高表現突出。學生的臨床思維與臨床技能表現突出，交流溝通、組織領導能力明顯提高；③綜合素質提高，人文情懷培養初見成效。

4.2 比較研究，符合預期

該成果也推廣至臨床醫學五年制和“5+3一體化”教改班(2014-2015級)； PBL教學和《臨床醫學導論》整合課程也推廣至臨床醫學五年制(2012-2015級)PBL教學模式推廣到口腔醫學、預防醫學及法醫學等專業。

2008年開始探索“基于器官—系統的整合式教學”與“基于問題的小組討論式學習(PBL)”，并于2010年開始在侯宗濂醫學實驗班全程實施，取得了良好的教學效果。這種整合課程體系和PBL教學模式在2014級臨床醫學專業五年制、2015級臨床醫學專業(5+3一體化)分別采用自愿報名、獨立編班的形式進行了試點。為了檢驗此種教學模式的效果，2017年11月醫學部對基礎醫學院、第一臨床醫學院和第二臨床醫學院131名任課教師做了“臨床醫學專業能力培養問卷調查”，通過與采用傳統課程體系和教學模式的同年級學生在基礎實踐技能、臨床思維等方面的比較發現，教改班學生在語言表達能力、綜合思維能力、分析問題解決問題能力和綜合運用知識的能力等方面明顯優于同年級學生。試點的效果為我校未來全面推廣“基于器官—系統的整合式教學”與“基于問題的小組討論式學習(PBL)”提供了有力的依據。

4.3 教學相長，促進教學

本項改革也使教師獲益。通過校內教育理念、教學方法的培訓和校外(陽明大學、加州大學洛杉磯分校)專門的訓練、觀摩，以及教師帶教過程的不斷學習，改善了教師“知識面窄、教學能力不足、教學研究能力不強、教學改革熱情不高”的情形，促進教師“再學習”并發揮好“主導作用”。

項目啟動后，教師積極參與，廣泛交流，從2013—2018年共申請省級、校級和院級教改項目135項，發表相關教學論文240余篇。

4.4 規范教材，引領示范

項目在實踐過程中，發現“缺乏器官—系統整合教材和PBL教程是國內推行整合課程和小組探究式教學的瓶頸之一”。基于此，我們在自編教材的基礎上，主導編撰了國內第一套國家衛計委整合課程規劃教材；發起成立了“中國醫學整合課程聯盟”，向全國推廣了新的人才培養模式，取得了良好的效果。通過整合課程教材、整合醫學教育聯盟以及教師培訓班，有力推動了我國臨床醫學教育改革，尤其是新的課程體系和教學方法的推廣。

5 持續改革

在10年的改革過程中，也發現了一些問題，需要進一步改進。目前的體系仍然沒有完全做到基礎臨床融通，表現在教材體系上基礎為“系統”，臨床為“系統疾病”兩本教材；教學組織上基礎教師承擔基礎部分教學，臨床教師承擔臨床課教學，沒有交互，尤其是基礎課程很少有臨床教師參與教學?，F行教學過程中比較規范開展形成性評價的課程不足一半，更多的課程采用比較粗放的過程性評價。目前我校的整合課程只在實驗班和部分“5+3一體化”班開展，學生受益面不夠大，沒有推廣到全體臨床醫學專業。

針對以上問題，首先，我校醫學部已經和整合課程聯盟、人民衛生出版社通過調研論證啟動了第二輪整合課程教材的修訂工作，修訂后的教材將實行基礎臨床一本書，完全融通，開展單循環教學[7]；同時已經啟動臨床教師參與基礎課程教學、基礎教師深入臨床科室體驗，推動基礎臨床融通。開展大面積師資培訓，重點是形成性評價在教學中的應用。另外，就整合課程教學的推廣工作開展了可行性研究工作，隨后將大面積實施整合課程教學。

相信通過不斷努力完善，我校新的臨床醫學人才培養體系一定會發揮重要的作用，更好地提高臨床醫學人才培養的質量。