癡呆患者的多學科管理

李文杰，呂繼輝

(北京老年醫院精神心理二科，北京 100095)

癡呆是一種常見于老年人，以獲得性認知功能損害為核心，并導致患者日常生活、社會交往和工作能力明顯減退的綜合征。在癡呆病程的某一階段常伴有精神、行為和人格異常。晚期患者常見營養不良、肺炎、泌尿系感染、跌倒、壓瘡、譫妄等并發癥。隨著人口老齡化現象日益嚴重，癡呆患者數量逐年增多。據估計目前我國65歲以上人口中癡呆的患病率約為4.6%[1]；其醫療費用和照料問題給家庭和社會帶來沉重負擔[2-3]。癡呆患者常存在腦器質病、多病共患及各種心理和社會家庭問題。傳統的治療模式不能滿足癡呆患者的需要，老年多學科團隊(GIT)的管理模式成為癡呆患者診療的需求。

1 概念

傳統的多學科模式(MDT)通常指能夠獨立為某一特定患者提供診治意見的不同學科/專業專家在特定時間(可在同一地點、或通過電視或電話會議形式)共同討論其診治方向[4]；即多個學科的學者對同一個問題進行分析，在各自領域的框架內試圖對問題進行理解，而并不強調各個領域間的合作或是取得共同一致的決策[5]。例如包括腫瘤科醫生、影像專家、病理專家等相關專業的成員，以腫瘤病例討論的形式對患者的診斷和治療進行探討即屬于MDT。這種模式已在多種腫瘤性疾病診治中得到較成熟的應用[6-8]，MDT已在美國被列入腫瘤診療指南。另外MDT在骨科[9]、婦產科[10]也有一定程度的運用并得到了良好的效果。

GIT在國內有時也被稱為跨學科團隊，通常指在老年病的管理中，針對老年人病理、心理和社會環境等問題及其影響因素，采用“生物-心理-社會-環境-工程”的醫學模式，組成由老年病學醫生、有關專科醫生、康復師、護士、心理師、營養師、臨床藥師、個案管理師、社會工作者、照料者、患者本人和家屬等構成的團隊，對老年患者實施綜合性的功能評估和醫療、康復及護理服務[5]。不同于傳統的多學科會診模式中會診醫生各自陳述自己的觀點而不尋求達成解決問題的一致意見，GIT是在老年綜合評估的基礎上，全面了解老年患者的軀體、認知、情緒、功能、社會支持及個人意愿等各方面的情況后，由多個學科的專業人員進行交流和討論，共同制定最佳決策，為患者提供有針對性的“全人”干預。GIT體現的是一種以人為本的服務理念，其目標是最大限度地維護患者的功能狀態，提高生活質量。

GIT的服務模式在發達國家的老年服務中已經得到較為廣泛的應用。近年來我國醫院內老年多學科協作也越來越受到重視，但仍不夠成熟和完善，需要在整合醫院的優勢資源的基礎上，建立結構合理、溝通順暢、運轉高效的多學科團隊，以滿足多病共存和存在功能障礙的老年患者的需求。

2 癡呆GIT意義

癡呆是由多種病因導致的常見老年綜合征，其臨床表現多樣。癡呆好發于老年人，發病率隨年齡的增長而增加，多病共存在癡呆患者中常見。據統計，在北京老年醫院收住的老年癡呆患者中，同時患有2種或2種以上疾病的患者占100%，而同時患有3種或4種以上的占80%，同時患5種或5種以上的占50%[11]。除了多種軀體疾病，癡呆患者還常常伴有心理、家庭和社會問題。癡呆患者的個體需求表現在多個方面，其臨床癥狀的處理非常復雜。絕大部分的癡呆病因目前無法治愈，除了傳統的藥物治療外還需要非藥物治療的干預，治療目標是維持或提高生活質量。任何一個學科的專家都很難獨自處理癡呆患者多樣化的認知、生理、情感和社會等一系列問題，因此對癡呆患者的管理強烈推薦多學科整合服務[5]。

癡呆GIT是指以癡呆患者為中心，依托多學科團隊，通過緊密協作，對患者的診斷、治療、護理、康復、家庭和社會問題等作出正確的判斷，并提供所有相關的干預，對患者進行優質高效的服務。癡呆GIT通過不同領域的醫務人員針對患者的病情一起論證出最終的診療計劃，可以提高診斷及治療的準確性、減少誤診、提高醫療服務質量、增加效率、減少醫源性問題，并降低經濟負擔。癡呆GIT使先前的單個醫生主導負責轉變為包含多個學科成員的團隊共同為患者負責，由以疾病為中心轉變為以患者為中心，目標不僅包括疾病診治更重視整體功能，從而改善了就醫體驗、提高了患者滿意度。

3 癡呆GIT的構成

癡呆GIT通常由老年病學醫生、神經病學醫生、精神病學醫生、心理醫生、護士、臨床藥師、康復理療師、工娛治療師、護士、社會工作者、營養師、患者、照料者、家屬等共同或一部分構成。神經病學醫生、老年病醫生主要負責做出癡呆的診斷并明確癡呆的類型、制定治療方案、評估預后以及處理癡呆患者軀體疾病。精神病學醫師主要負責癡呆患者精神行為異常的診斷和治療。心理醫師主要負責解釋患者在認知、情緒等心理學測試中的成績并提供心理治療，以及為患者和其家屬、照料者提供心理支持。護士主要負責制定護理計劃，執行醫療決策，及對患者及其家屬、照料者的評估和管理。臨床藥師主要負責協助指導安全合理用藥，評估患者對藥物治療的反應、藥物之間相互作用及不良反應，對患者、家屬及照料者對用藥方面的問題進行答疑解惑。康復理療師主要負責肢體康復，幫助患者盡可能地改善身體功能和維持活動的安全性，盡量延長其自主活動的時間，延緩長期臥床的發生。工娛治療師主要負責癡呆患者的娛樂、懷舊和認知刺激等非藥物治療。社會工作者主要負責了解患者和家屬面臨的社會支持方面的需要、困難和問題，為患者和家屬提供建議和支持，調節患者與子女之間的矛盾，協調患者出院后的去處。營養師主要負責評估營養狀況、日常飲食指導，確定患者的營養補充或飲食控制方案。根據患者病情的需要，可適當增加或減少其他多學科團隊成員。可以根據患者存在的主要問題來確定多學科團隊的領導，由其負責組織團隊成員對患者進行診斷與評估、召開小組會議、整合問題、協調團隊內各治療單元的關系，以及合理安排患者治療計劃。團隊成員之間應有效快速地溝通、培養較強的執行合作能力，需要互相尊重、目標一致。

4 癡呆GIT的實施效果

Rolland等[12]對參與阿爾茨海默病(AD)多學科團隊會議的醫生進行調查，證實了GIT在AD領域的可行性。Viola等[13]一項針對輕度AD患者的單盲對照研究顯示由GIT參與的康復計劃能夠更顯著地改善AD患者的生活質量。王旭[14]的一項隨機對照試驗結果顯示：以多學科協作團隊照護模式干預AD患者,可顯著減少不良事件的發生和提高患者生活質量。楊道良等[15]的一項對照研究顯示：精神科醫師上門服務并整合多學科團隊成員的家庭醫療模式對改善老年期癡呆患者的精神行為癥狀和認知功能具有較好的近期和遠期效果，并有助于提高患者及照料者的生活質量、減少疾病負擔、延緩疾病進展、延遲患者進入養老機構的時間。劉保萍等[16]的一項隨機對照研究顯示，有多學科團隊參與的認知干預方案的制訂及實施可顯著改善血管性輕中度認知功能障礙患者的認知功能，早期干預可預防和延緩癡呆進展，提高生活質量，改善疾病預后。

5 案例

女性，86歲，大學教授，因記憶力減退5年，精神行為異常1年入院。5年前患者出現記憶力減退，經常找不到鑰匙、忘關煤氣。1年前出現多疑、被害妄想，懷疑有人害她，有時訴說看到窗外、床上有人。患者經常因懷疑有人飯里下毒而拒絕進食，害怕被傷害而躲在房間角落拒絕外出，體質量下降明顯。步態不穩、駝背、曾跌倒1次。既往高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘病史多年；性格孤傲，挑食，老伴因病去世，有一養女，親子關系欠親密。患者主要診斷為阿爾茨海默病合并精神行為異常，同時患有多種血管性危險因素相關疾病和哮喘，存在家庭支持問題。遂予GIT介入，多學科團隊每周舉行一次會議，根據患者的情況變化和評估結果交流討論，共同制定決策，曾反復調整干預計劃。

具體分工：由老年科醫生詢問病史、查體、完善實驗室檢查，對軀體疾病進行評估和治療，考慮患者哮喘控制欠佳，提出增加呼吸科醫師進入GIT。呼吸科醫師負責制定哮喘的規范化治療方案及康復鍛煉方案，直到患者哮喘癥狀控制不再影響日常活動而僅需維持治療；老年病學醫生/神經病學醫生/精神科醫生全程參與，負責做出癡呆相關疾病診斷，并針對患者的多疑、幻覺、被害妄想進行評估、調整非藥物治療和藥物治療方案；護士全程參與，負責制定護理方案，對認知功能、生活能力及其他老年綜合評估內容進行測評，向患者、家屬、照料者做關于防跌倒、噎食、墜床、壓瘡等并發癥的宣教；營養師負責對患者進行吞咽功能和營養狀況評估，為患者制訂流質和營養素恰當配比的食譜；藥師負責檢驗患者用藥的合理性、藥物間的配伍情況、盡量避免多重用藥、進行用藥宣傳教育，直到患者病情穩定，藥物治療方案較為固定后定期協助醫生調整，出現新的病情變化需要加減藥物時再次介入；康復師全程參與，負責肺功能鍛煉、肢體主動和被動訓練、認知訓練和日常生活能力訓練；工娛治療師全程參與，帶領患者做個性化的非藥物治療：如音樂療法(唱老歌)、懷舊療法(看老物件圖片、視頻，看老電影，看年輕時相冊等)、田園療法(摘向日葵、摘南瓜、種花)、穿珠子、玩橡皮泥、彩虹傘、傳球等,在計算機輔助認知訓練系統進行認知評估和訓練,在模擬現實中鍛煉日常生活能力,組織打麻將(此患者最愛)。

經過以上團隊協作處理后患者多疑、幻覺、被害妄想逐漸消失；哮喘癥狀完全消失；營養狀況和體能改善，能自行進適量半流食、餐間加水果或酸奶，可借助助步器連續行走200 m；日常生活能力有所恢復，可在輔助下穿衣和清潔自身；情緒好轉，安全感增強，愿意主動接觸別人并更好地融入集體活動。不久后患者得知老伴離世，出現情緒不穩，更加孤僻，經常挑病友及照料者的毛病，各種看不慣，心理醫師介入對其進行心理疏導；患者僅有一養女，關系一般，工資卡由養女控制，患者表示養女對自己不關心，不經常探望，且每次探望時間短、無情感交流、純屬應付，因對養女不滿而要求自己控制退休金。社會工作者及志愿者介入，經常與患者及家屬溝通，促使雙方達成一致意見：女兒每周探望1次，每次至少1.5 h，且要與老人交流，因患者處于住院期間活動范圍受限，工資卡仍暫由養女管理。一個療程后患者病情好轉后要求回家，但養女拒絕接出院，理由是患者房子已被出租。社會工作者多次協調，并幫助患者和家屬選擇滿意的養老機構，患者出院后在養老院生活，按出院時的健康處方繼續接受干預和隨診。

6 總結

GIT干預模式是一種國際公認行之有效的適用于老年醫學的先進診療模式，參與多學科整合管理的成員來自不同的學科，各成員不僅分別提供各自學科的信息，還共同參與對患者管理決策的制定，體現的是“團隊作戰”的服務模式。實際運行過程中，GIT在團隊領袖主持下召開小組會議，團隊領袖可以根據患者具體情況靈活選擇。成員的組成也不是一成不變的，隨著患者狀況變化可隨之調整團隊成員構成，也可根據需要適當增加或減少多學科團隊成員。GIT模式可整合多個學科的診療理念和技術優勢，診療方案的制定遵循循證醫學證據[17]。總之，GIT適用于多病共存和存在生理-心理-社會問題的癡呆患者，癡呆GIT模式需要結合本地和各醫院的制度和資源，開展更多嘗試和探索，進一步推廣應用。