腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響

王建成，楊俊華，陸詠梅，邢鏑，李娜

(廣東東莞市第八人民醫(yī)院麻醉科，523320)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步，我國人均壽命不斷延長,老年患者人數(shù)也在增加。老年患者因機(jī)體免疫力功能減退和各器官功能衰竭是容易發(fā)生下肢骨折和麻醉耐受性差的主要原因[1-3]。臨床上老年患者發(fā)生下肢骨折通常采取手術(shù)治療，但麻醉、手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高[4]。其次，老年患者體質(zhì)弱，往往同時(shí)存在兩種或以上基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致手術(shù)承受力差，麻醉耐受力下降，易引發(fā)各類并發(fā)癥和后遺癥[5-6]。因此選擇合適的麻醉方式對需要手術(shù)的老年患者而言尤為重要。麻醉作為圍手術(shù)期重要一環(huán)，對手術(shù)的作用和預(yù)后不可忽視。腰硬聯(lián)合麻醉作為現(xiàn)代麻醉技術(shù)中成熟且相對安全的麻醉方式，其麻醉效果確切，給予少量的藥物不僅能滿足手術(shù)需要，而且對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，后期恢復(fù)速度較快[7-9]，并發(fā)癥發(fā)生率更低。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，使其可根據(jù)手術(shù)情況采取多次少量給藥以延長作用時(shí)間，這種給藥方式對血流動(dòng)力學(xué)影響是溫和而持久的，導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)輕微[10-11]，因而逐漸廣泛應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)中[12]。本文旨在分析腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018年7月至2019年7月66例老年下肢骨折患者作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各33例。觀察組男21例，女12例；年齡范圍61～80歲，年齡(68.72±6.15)歲。對照組男18例，女15例；年齡范圍62～78歲，年齡(64.15±3.47)歲。兩組的體質(zhì)量范圍為47～74 kg，體質(zhì)量(55.74±3.18)kg；其中股骨頸骨折25例，股骨粗隆間骨折20例、股骨干骨折17例，脛腓骨骨折4例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)與骨折類型等一般基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)MRI、CT、X線確診為下肢骨折；(2)年齡≥60歲；(3)無麻醉藥物過敏史；(4)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(5)患者生命體征平穩(wěn)；(6)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)凝血功能障礙或其他血液性疾病；(4)自身免疫性疾病；(5)精神功能障礙，依從性差且不能配合者；(6)呼吸系統(tǒng)功能抑制者；(7)合并其他急性感染者。

1.3 方法 兩組患者均于術(shù)前8 h禁食，進(jìn)入手術(shù)室前均不給予術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道、吸氧，常規(guī)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)，麻醉前行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)[13]。觀察組：麻醉前靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1靜脈輸注提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采取患肢向上側(cè)臥位，選擇脊椎L2-3或L3-4間隙作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾、穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，當(dāng)硬膜外針突破黃韌帶后置入腰麻針，待腦脊液順暢流出后注入0.5%羅哌卡因2～3 mL，退出腰麻針，順利置入硬膜外導(dǎo)管，回抽無血、無腦脊液后固定，平臥位測麻醉平面維持在胸10以下，術(shù)中根據(jù)需要通過硬膜外導(dǎo)管分次少量給予0.5%羅哌卡因。對照組：靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1靜脈輸注，待患者入睡后靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg來完成誘導(dǎo)插管，術(shù)中間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨維持適當(dāng)肌松。兩組術(shù)中均靜脈輸注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1維持適宜的鎮(zhèn)靜深度。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測：麻醉前(T0)、麻醉完成后即刻(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、麻醉結(jié)束(T4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測記錄心率(HR)、MAP、CVP。(2)麻醉效果：優(yōu)：無體動(dòng)、嗆咳，阻滯范圍完善，手術(shù)順利進(jìn)行；良：偶有體動(dòng)、嗆咳，阻滯范圍不全，處理后仍能手術(shù)；差：有體動(dòng)、嗆咳，無阻滯效果，手術(shù)被逼暫停重新麻醉。(3)肌松效果：滿意：肌松效果好，不影響手術(shù)；一般：妨礙手術(shù)但可手術(shù)；不滿意：不能手術(shù)。(4)鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應(yīng)。(5)視覺模擬評(píng)分法(VAS):0分為無痛；3分及以下有輕度疼痛，能忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件總結(jié)分析，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)；計(jì)量資料：兩組獨(dú)立樣本的組間比較用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期HR、MAP、CVP指標(biāo)變化 整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：各指標(biāo)組間差異、時(shí)間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：觀察組和對照組T0時(shí)，HR、MAP 、CVP對比無顯著差異；T1時(shí)，觀察組與對照組HR、MAP、CVP均有所下降，但觀察組與T0相比較其下降幅度較小，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組T2時(shí)HR、MAP、CVP無明顯變化，和觀察組同時(shí)間點(diǎn)相比，對照組T2時(shí)HR、MAP、CVP水平明顯升高；至T3時(shí)手術(shù)結(jié)束及T4時(shí)患者清醒后，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有所升高，但觀察組升高幅度較小而接近麻醉前T0水平，對照組升高幅度大且明顯高于T0水平，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組麻醉效果、肌松效果比較 兩組均能滿足手術(shù)需要，麻醉效果、肌松效果相差不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組患者麻醉情況比較 對照組與觀察組術(shù)后VAS評(píng)分比較，對照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而鎮(zhèn)靜方面，對照組評(píng)分亦明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 兩組圍術(shù)期HR、MAP、CVP指標(biāo)變化

注：HR為心率，MAP為平均動(dòng)脈壓，CVP為中心靜脈壓；整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法;組間精細(xì)比較為LSD-t檢驗(yàn)，兩組同時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05;時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，與組內(nèi)第1時(shí)間點(diǎn)比較,bP=0.05

表2 兩組麻醉效果、肌松效果比較

表3 兩組患者VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分對比分)

注：VAS為視覺模擬評(píng)分法

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 術(shù)后兩組均發(fā)生了下肢深靜脈栓塞、認(rèn)知功能障礙并發(fā)癥，但對照組發(fā)生并發(fā)癥的概率顯著高于觀察組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較(例)

注：兩組比較采用Fisher確切檢驗(yàn);兩組并發(fā)癥發(fā)生概率比較，P<0.001

3 討論

生活水平的提高與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展使得人的平均壽命逐漸延長。隨著歲數(shù)的增加，老年人身體功能下降，識(shí)別危險(xiǎn)的能力在不斷的下滑，加上常常伴有骨質(zhì)疏松，成為骨折的多發(fā)人群[14-16]。與此同時(shí)，老年患者體內(nèi)各器官功能逐漸衰竭，往往同時(shí)罹患高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，致使血管彈性變差，手術(shù)的打擊、麻醉藥物的使用均能引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。而圍術(shù)期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定又是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加的主要原因。因此，尋求合適的麻醉方法、合理的麻醉用藥成為增加老年患者手術(shù)耐受性的關(guān)鍵。

本研究通過對比腰硬聯(lián)合麻醉與氣管插管全身麻醉對于老年下肢骨折患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而反映麻醉方式對于圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉完成后腰麻使用適當(dāng)劑量的局部麻醉藥，麻醉平面容易控制在適當(dāng)水平，HR、MAP、CVP有所下降，但幅度小；相反，對照組因老年患者術(shù)前禁飲禁食導(dǎo)致循環(huán)容量不足，加之血管硬化導(dǎo)致血管彈性差，靜脈使用誘導(dǎo)藥物后，對心血管呈現(xiàn)抑制狀態(tài)，這種抑制狀態(tài)往往蓋過氣管插管導(dǎo)致的升血壓反應(yīng)。到手術(shù)開始時(shí)，觀察組麻醉平面已經(jīng)固定，支配手術(shù)區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)已經(jīng)完全被阻滯，因而能提供無痛、滿意肌松的手術(shù)環(huán)境；而對照組依然對切皮有應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致生命征明顯升高。從手術(shù)結(jié)束到麻醉結(jié)束后患者清醒期間，觀察組通過術(shù)中多次少量硬膜外導(dǎo)管給藥，保證鎮(zhèn)痛效果延續(xù)到停用鎮(zhèn)靜藥物后意識(shí)恢復(fù)清醒，循環(huán)的抑制得以解除，血流動(dòng)力學(xué)有所升高，但幅度不大；而對照組手術(shù)結(jié)束前縫皮、麻醉結(jié)束時(shí)拔除氣管導(dǎo)管等操作，鎮(zhèn)痛的不完善又會(huì)導(dǎo)致患者新一輪應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)大幅度升高且波動(dòng)范圍大。通過兩組數(shù)據(jù)的對比，不難發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉在提供滿意手術(shù)環(huán)境的同時(shí)具有更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，從而有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)水平。

腰硬聯(lián)合麻醉是指將局部麻醉藥注射到腦脊液或硬脊膜外間隙，分別“浸潤”蛛網(wǎng)膜下間隙或硬脊膜外間隙的脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其相應(yīng)的支配區(qū)域癱瘓[17-19]。作為現(xiàn)代麻醉技術(shù)中成熟且安全有效的麻醉方式，在老年下肢骨折手術(shù)中受到廣泛歡迎。有流行病學(xué)調(diào)查表明，在操作熟練，嚴(yán)格無菌并應(yīng)用更新、更安全局部麻醉藥的情況下，并發(fā)癥并不多見。腰麻時(shí)使用適量的局部麻醉藥阻滯較低位的感覺神經(jīng)根，即可將麻醉平面控制在理想水平，提供手術(shù)無痛環(huán)境；即使相應(yīng)的交感神經(jīng)被阻滯對血流動(dòng)力學(xué)影響也是輕微的，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)亦較輕；而對支配手術(shù)部位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根阻滯能提供滿意的肌松效果。低平面阻滯對患者幾乎無生理干擾，患者在手術(shù)過程中基本可以保持清醒狀態(tài)，這有助于觀察病情[20]。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，使其可根據(jù)手術(shù)情況采取多次少量給藥以延長作用時(shí)間，這種類似于滴定的給藥方式對血流動(dòng)力學(xué)影響是溫和而持久的，所引起的應(yīng)激反應(yīng)輕微。與氣管插管全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉只需要相對較小劑量和容積的局部麻醉藥即可達(dá)到有效的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯，擁有作用快、鎮(zhèn)痛、及肌松完善等優(yōu)勢，達(dá)到理想的麻醉效果[21]。

有研究表明，圍術(shù)期劇烈的應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)，而作為反映應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的HR、MAP、CVP血流動(dòng)力學(xué)因子，與并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)。本研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉能降低下肢靜脈栓塞、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，可能與其在圍手術(shù)期能提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，改善微循環(huán)血管灌注，降低應(yīng)激反應(yīng)水平有關(guān)。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)有更好的麻醉效果，且對老年患者血流動(dòng)力學(xué)影響更小，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。