延續性護理對老年高血壓患者治療依從性及血壓水平的影響

宋景沛，徐九云，楊燕，劉芳芳，周銘，陳慧敏

(安徽醫科大學附屬安慶醫院,a 老年病科，b 護理部，安慶 246003)

近年來，隨著我國人口老齡化逐漸加重，高血壓病的患病率也逐年上升，已成為威脅老年患者身體健康的三大主要疾病之一[1]。延續性護理可使患者在不同健康照顧場所或在同一健康照護場所內轉移時得到應有的照料，有效提高生活質量，降低再入院率，節約醫療衛生資源[2]。有調查[3]顯示，老年高血壓患者延續護理服務需求較高，希望醫院開展延續護理服務的意愿較為強烈。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[4]提出，醫療領域要大力推進老年護理，積極開展延續護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭。本研究將延續性護理應用于老年高血壓患者，以期提高患者治療依從性，穩定血壓水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月在我院老年病科住院治療的老年高血壓患者為研究對象。最終符合納入標準100例，按照隨機數字表法為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男23例，女27例，年齡(70.46±6.16)歲；對照組男23例，女27例，年齡(67.74±8.04)歲。兩組年齡、性別、文化水平、婚姻狀況、職業、患病史、高血壓分級、是否伴有慢性病等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥60歲；②疾病診斷符合高血壓病診斷標準[5]；③思維清晰；④知情同意，自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準： ①有嚴重肝、腎功能障礙者；②認知功能障礙及精神類疾病者；③患者或家屬不愿意配合者。

1.3 方法 兩組均接受常規護理：遵醫囑用藥，健康宣教、對癥處理，出院后1周內電話隨訪1次，出院后3、6個月分別家訪1次。觀察組基于常規護理的基礎上實施延續性護理。

1.3.1 成立延續性護理小組 小組成員包括護士長1名、科主任1名、主管醫師3名、責任護士6名。護士長和科主任負責組織人員培訓和實施方案的制訂；主管醫師和責任護士負責具體方案實施和數據的收集等。參與的研究人員均接受培訓，內容包括高血壓病防治護理知識、管理模式相關知識、評估與溝通技巧、延續性護理的意義等。并定期考核了解組員對各項相關知識的掌握程度；組員之間可通過微信等平臺進行相關專業知識及實踐操作的交流學習，共同進步，以達到更好的管理效果。

1.3.2 建立“高血壓病之友”微信群 由研究團隊及研究對象組成。組內指定專人負責網絡平臺的維護，定期發布高血壓防治知識，并在線提供健康咨詢。對于不能及時解答的問題，由研究小組組織討論，達成共識后給予回復。

1.3.3 延續性護理實施 (1)入院第1天，由責任護士完成患者首次評估，建立健康檔案，評估內容包括患者基本信息、血壓、用藥、疾病相關知識掌握程度、家庭社會支持度及高血壓危險因素等情況。根據評估結果制定個性化的延續護理計劃，重點關注高血壓的危險因素，如高鈉低鉀飲食、吸煙、過量飲酒、體力活動不足、超重/肥胖、長期精神緊張、焦慮等，制訂針對性的預防和控制措施。

(2)入院第2～3天，發放科室自制的《高血壓防治手冊》，邀請患者關注“高血壓病之友”微信公眾號、加入微信交流群，便于患者獲得更多的高血壓相關知識。向患者講解高血壓疾病知識、健康生活方式及規律服藥重要性；安排觀看多媒體宣教視頻，利用科學數據、生動的畫面加深患者對高血壓疾病的理解；主動參與主管醫生查房，了解患者用藥情況及服藥依從性，重點是了解用藥效果和不良反應等，以不斷優化用藥方案。

(3)出院前1天，由責任護士對患者進行再次評估，包括疾病知識掌握情況、危險因素控制程度、用藥依從性、血壓水平及自我血壓管理方法、智能手機使用情況，根據存在的問題分析原因，給予指導和提出恰當的建議。同時評估家屬對患者關心、支持程度，鼓勵家屬參與到患者治療過程中。發放科室自制的《高血壓病家庭健康指導手冊》(以下簡稱《手冊》)，內容涵蓋兩大部分。第一步部分為健康生活方式促進內容。①合理飲食：限制鈉鹽攝入，每日<6 g/d，多食富含鉀的食物。②戒煙限酒。③控制體質量：制定運動計劃，每日進行30 min以上中等強度的有氧運動，指導患者進行有氧運動，運動量和運動強度不宜過大，以散步、太極拳等為主，運動量以出汗或輕度呼吸加快等為宜。④用藥指導：服藥依從性好的患者能降低心腦血管疾病發生的危險性[6-7]。很多老年患者不愿意長期服藥，或因記憶力差漏服藥物，或私自減少、增加藥物劑量。因此需向患者及家屬詳細講解高血壓的危害，長期規律服藥的重要性。⑤合理安排生活，勞逸結合，保持穩定的心理狀態。第二部分為血壓自我管理方法和監測記錄表。對照《手冊》內容對患者及其家屬進行宣教和指導，讓其學會血壓自我管理方法和監測記錄，并根據掌握程度進行個體化的干預。發放聯系卡片：專家門診就診時間，隨訪方式、時間等。對健康檔案進行補充和完善。

(4)隨訪。電話隨訪，出院后第1個月每周回訪1次，以后每個月回訪1次至出院后半年。主要了解患者血壓、用藥、心理、運動等延續護理計劃落實情況，指導患者如何觀察高血壓的并發癥、如何自我管理，針對性地給予指導，幫助其建立健康的生活方式，提高自我管理的能力及降壓治療的依從性。并根據患者病情、血壓控制情況，預約患者門診隨訪時間；每次電話回訪后詳細記錄，便于觀察隨訪效果，并列出下次電話回訪重點及跟蹤問題。家庭訪視，分別于患者出院后1個月、3個月和6個月時，醫護聯合進行家訪。主要觀察患者居家自我管理情況，延續護理計劃的落實情況，了解計劃實施中存在的問題給予面對面示范和指導。

1.4 觀察指標及資料收集方法

1.4.1 患者治療依從性 采用高血壓治療依從性量表[8]，該量表共包含4個維度共25個條目?？偡?5～125分，得分越高表示依從性越好。量表總的Cronbach’s α系數為0.862，各因子的Cronbach’s α系數為0.827～0.869。于患者出院后3個月及6個月，由通過培訓的研究人員采取統一的指導語，通過家庭訪視，現場進行調查，共調查100份，回收100份，回收率100%。

表1 兩組患者的治療依從性對比情況分)

1.4.2 患者血壓控制情況 血壓控制在正常標準140/90 mm Hg以下為達標[9]。于患者出院后3個月及6個月，由研究者采用校正后的水銀臺式血壓計監測的患者的血壓值，一般監測3次，取其平均值。

2 結果

2.1 兩組患者的治療依從性比較 干預后，觀察組遵醫服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為得分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者出院后3個月、6個月血壓達標情況比較 干預后，觀察組出院后3個月、6個月血壓的達標率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院后3個月及6個月的血壓達標情況[例(%)]

3 討論

3.1 延續性護理可提高老年高血壓患者治療依從性 高血壓病是老年人最常見的慢性疾病之一。在治療上需要長期用藥和管理[10]?；颊咦陨砑訌妼ρ獕旱谋O控在臨界高血壓的早期比藥物干預的效果更為顯著[11]。但老年高血壓患者往往對高血壓病的危害性認識不足，部分患者甚至出現心腦腎等重要臟器損害時才意識到控制血壓的重要性，且老年人的依從性普遍較低，大部分患者出院后不具備良好的自我護理能力，隨著時間的延長其依從性也進一步下降。針對老年高血壓患者治療依從性的主要影響因素采取有效干預策略，能最大程度提高患者治療依從性。本研究針對老年患者特點，全面、全程評估的基礎上制訂和實施個性化的延續性護理措施，通過醫護團隊全程關注，包括電話回訪、微信平臺推送、定期家訪等，讓老年高血壓患者出院后均能及時獲得專業人員持續監控和指導，同時鼓勵家屬參與患者治療監督，從而有效地提高了患者治療依從性，如表2所示，干預后，觀察組遵醫服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為得分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 延續性護理可有效控制老年高血壓患者血壓水平 高血壓屬于慢性疾病，需長期通過藥物、飲食調節、運動等控制血壓，而很多老年高血壓患者住院時間較短，居家治療期間因知識缺乏、自我管理能力不足、記憶力差等因素，治療依從性往往不高，需院外護理干預來提高其治療依從性進而改善血壓控制效果。延續性護理干預措施能夠幫助患者建立健康的生活方式，提高治療依從性。本研究通過實施延續性護理干預，同時充分發揮其家屬在血壓管理中的作用，監督患者堅持規律服藥和健康的生活方式，注重血壓動態的監測并記錄，有利于患者主動參與血壓自我管理，從而有效控制血壓的水平。干預后，觀察組出院后3個月、6個月血壓的達標率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，延續性護理應用于老年高血壓患者，可以使患者治療的依從性提高，進而有效的控制血壓水平。