腔鏡下經腹腔和經腹膜后行根治性腎切除術的療效比較

黃濤，徐從云，許言，劉義迅，肖峻，蘇紅

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)泌尿外科,合肥 230001]

腎細胞癌(RCC)是常見泌尿系統惡性腫瘤，起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，占腎臟腫瘤80%以上[1-2]。我國泌尿系統惡性腫瘤發病率中RCC發病率為第2位，占所有惡性腫瘤的3%。男性發病率為女性2倍，生存率低于女性[3-4]。腹腔鏡腎癌根治術(LRN)是治療腎細胞癌的“金標準”[5]。長期隨訪結果表明LRN具有和開放根治性腎切除術相同的無病生存率，控瘤效果良好[6]。LRN的優勢包括術中出血較少、手術創傷較低、鎮痛藥需求較低、術后恢復較快及術后住院時間縮較短等[7]。近年來，隨著手術經驗的不斷增加，LRN的適用范圍也逐漸擴大到更具挑戰性的病例[8]。

我科在熟練開展經腹膜后途經腔鏡下腎癌根治術的基礎上，自2015年開始嘗試經腹腔途徑腔鏡下腎癌根治術。現將兩種方法的療效作比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月間因腎細胞癌在我科行腹腔鏡下腎癌根治術患者資料。排除標準：(1)腫瘤TNM分期>Ⅱ期；(2)患者既往存在腹部或患側腹膜后手術史；(3)腫瘤為復發。根據手術途經分為經腹腔組和經腹膜后組。經腹腔途經組患者55例，經腹膜后途經組患者49例。所有患者均由同組醫生完成手術。

1.2 手術方法 患者術前常規灌腸，行全身麻醉并保留尿管。

1.2.1 經腹腔組 采用70°健側臥位，氣腹針穿刺、建立氣腹成功后于臍部建立觀察通道。環繞腎臟建立左右側主操作通道及輔助操作通道。將腸管、肝臟、脾臟等臟器推離以暴露腎蒂，處理腎門血管完畢后于Gerota筋膜外行標準腎癌根治術，保留同側腎上腺。

1.2.2 經腹膜后組 采用90°健側臥位，腋中線髂嵴上方2 cm鈍銳性進入腹膜后間隙并以氣囊擴大間隙。腋前、后線肋緣下建立左右側主操作通道；必要時髂前上棘內上方建立輔助操作通道。切開Gerota筋膜，循腰大肌進入，游離腎臟背側至腎蒂。處理腎門血管完畢后于腎周脂肪囊表面游離，完整切除患腎并保留同側腎上腺。

標本裝袋后擴大切口取出，創面留置多孔乳膠引流管。術后給予抗感染、鎮痛治療，營養支持及常規護理。導尿管術后24 h拔除，引流管液體每日小于10 mL給予拔除。

1.3 觀察指標 收集患者術前臨床資料包括年齡、性別、腫瘤大小、側別、期別等；術中資料包括手術時間、術中出血、并發癥發生情況及術后資料包括腸道功能恢復時間、臥床時間、住院時間等。

2 結果

2.1 基線資料的比較 兩組患者術前一般情況及腫瘤特征相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 圍手術期資料的比較 經腹腔組患者平均手術時間和經腹膜后組平均手術時間相比,差異無統計學意義(P>0.05)。經腹腔組4例，經腹膜后組2例因術中出血較多予以止血，術中平均出血量差異無統計學意義(P>0.05)。經腹腔組1例患者術后并發上消化道大出血；經腹膜后組1例患者術后并發下肢深靜脈血栓，1例患者術后并發腦梗死，1例患者并發切口感染，經治療后均好轉。從手術結束到胃腸道恢復功能時間，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。術后下床活動及住院時間兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 隨訪資料的比較 兩組均隨訪6～42個月，經腹腔組平均隨訪時間(28.3±8.5)月，經腹膜后組平均隨訪時間(26.2±7.9)月。經腹腔組1例患者因腫瘤復發轉移，1例患者因腦出血死亡；經腹膜后組1例患者因食管癌，1例患者因冠心病死亡。經腹腔組隨訪期間2例腫瘤復發，經腹膜后組隨訪期間1例腫瘤復發。除死亡1例外，其余患者仍接受抗腫瘤治療中。

表1 不同途徑行腹腔鏡下腎癌根治術患者術前資料比較

表2 不同途徑行腹腔鏡下腎癌根治術患者圍手術期及長期隨訪資料比較

3 討論

腎癌根治術是治療RCC的標準手術方式，包括對患腎、腎周脂肪、同側腎上腺及近端輸尿管等整塊切除[9]，隨著微創技術的發展，LRN逐漸替代開放手術成為主流術式。LRN根據手術入路不同分為經腹腔和經腹膜后途經[10]。在我國，傳統腹腔鏡下腎癌根治多采用經腹膜后途經，通過球囊擴張技術在腹膜后建立人工腔隙，腔隙內充氣形成操作空間。腹膜后途經優點在于對腹腔內臟器的干擾較小，腹膜后解剖結構更為泌尿外科醫生所熟悉。但是腹膜后間隙較局限，一旦腹膜破裂氣體進入腹腔易導致術野暴露困難；由于肋骨、盆骨及腰肌的阻擋，限制了腹膜后穿刺通道位置的選擇，設計不當將增加器械操作難度；操作者手術過程中雙手位于身體側前方，容易產生疲勞，影響操作精度，上述特點增加了腹膜后途經的難度。由于經腹腔途經存在對腹膜內臟器騷擾較大；如果腹腔存在廣泛粘連，將極大增加手術難度；泌尿外科醫生對腹腔內臟器解剖結構不熟悉等缺點，使其在我國發展較緩慢。近年來,研究提示兩種途經的安全性和有效性相當[10-12]。

腎癌根治術中早期定位腎動脈并阻斷其血液供應，可以顯著降低術中出血，增加手術安全性。腎血管解剖結構中，腎動脈通常位于腎靜脈后方，這一特點使得經腹膜后途經尋找腎動脈的難度較經腹腔途經低。本研究經腹腔組前15例患者手術資料，發現自手術開始到結扎腎動脈時間顯著長于經腹膜后途經組。隨著手術技巧的成熟，經腹腔途經組后15例患者和經腹膜后途經組相比較，結扎腎動脈時間差異無統計學意義(P>0.05)。術中出血量，輸血情況及并發癥相比，兩組之間差異無統計學意義，提示經腹腔途經腎癌根治手術難度和經腹膜后途經相似。

傳統觀念認為經腹腔途徑對腹腔內臟器，特別是消化系統臟器干擾較大。本研究中，經腹腔途經組和經腹膜后途經組相比，術后腸道通氣時間并無顯著性差異。經腹腔途經組術后除1例患者因消化系統應激性潰瘍出血之外，沒有腸梗阻、腸壞死、腸瘺等消化系統并發癥發生。筆者認為在進行經腹腔途經操作時通過仔細操作，按解剖學層次游離，并不會增加對胃腸道功能的影響及副損傷的危險。兩組患者下床活動、拔除尿管、出院時間均無顯著性差異，提示經腹腔途經術后患者恢復速度和經腹膜后途經相比無明顯區別。

兩組患者腫瘤復發率基本一致，提示兩種途徑控瘤效果無明顯區別。本研究選擇病例期別均低于Ⅱ期，腫瘤局限于Gerota筋膜之內，需要更大樣本資料探討兩種途經對Ⅱ期以上腎癌的遠期控瘤效果。

綜上所述，經腹腔途徑腎癌根治術和經腹膜后途徑相比，在手術難度、并發癥發生率及術后恢復方面均差異無統計學意義，可以作為腹腔鏡腎癌根治術的常規入路。