血液透析患者合并雙下肢動脈閉塞癥1例

孫寧 李菁 賈曉丹

摘要：動脈粥樣硬化閉塞癥是一種全身性疾患，可以發生在全身大中動脈以及腹主動脈遠側及髂-股-腘動脈最常見。本文討論了一例血液透析患者合并雙下肢動脈閉塞癥，分析其病癥以及治療措施。

關鍵詞：糖尿病，尿毒癥，血液透析，下肢動脈硬化閉塞癥

【中圖分類號】R457 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-187-01

1、病例資料

患者男性，74歲，因“腎功能異常3年，雙下肢疼痛3天”入院。既往高血壓病史10年，糖尿病病史3年。2008年診斷為“慢性腎功能不全失代償期、雙下肢動脈閉塞癥”。給予對癥治療。此次入院前3天雙下肢疼痛加劇來我院治療。查體：血壓150/70mmHg，心率90次/分，心肺體格檢查無異常。雙下肢皮溫減低，雙側股動脈波動消失，左足3、4趾干性壞疽，無破潰，左下肢伸直受限。右下肢未見明顯破潰及壞疽。輔助檢查：血紅蛋白66g/L，肌酐750umol/L，尿素30.0mmol/L，血鉀5.7mmol/L，二氧化碳結合力22mmol/L，。雙下肢動脈超聲：右側股淺、股深動脈內可見強回聲，管腔內彩色血流顏色暗淡，血流速度減慢。左側股總動脈內可見多處強回聲，較大者長度11mm，厚度2.5mm.。左股淺動脈內充滿弱回聲，彩色血流消失。左脛前、右脛后動脈彩色血流消失。雙側腘動脈，右脛前、左脛后動脈血流速度明顯減慢。患者入院后經降血壓、糾正貧血、改善循環及血液透析治療，患者腎功能明顯改善，但雙下肢疼痛無明顯緩解。入院一周后因雙下肢疼痛不能耐受即出現急性左心衰竭表現，經積極擴冠、強心并加強血液透析治療，患者病情平穩后行選擇性下肢動脈造影術及髂動脈支架植入術。手術過程順利。術后給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷口服抗血小板聚集;低分子肝素抗凝預防急性血栓形成;加強降脂治療，穩定動脈粥樣硬化斑塊;預防感染。術后4小時，患者突然出現呼吸困難，端坐位，心率140次/分，血壓235/120mmHg，雙肺大量濕羅音。立即給予西地蘭、硝普鈉等藥物治療，并給予CRRT治療，患者病情逐漸平穩。術后一周出院。隨訪：術后一個月仍有雙下肢疼痛，可耐受，無心功能不全表現，雙下肢皮溫正常，股動脈、足背動脈可觸及;術后三個月，無明顯雙下肢疼痛，無心功能不全表現，雙側股動脈搏動正常，足背動脈搏動正常。左足3、4趾表皮逐漸脫落。

2、討論：

動脈粥樣硬化閉塞癥是一種全身性疾患，可以發生在全身大中動脈以及腹主動脈遠側及髂-股-腘動脈最常見。高血壓、糖尿病、高脂血癥等均是導致該病發生的高危因素。下肢動脈閉塞癥能夠使下肢動脈管腔狹窄，影響下肢的血液循環，臨床可表現為間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍等癥狀。血管造影是診斷下肢動脈粥樣硬化的金標準。手術治療仍是有效的治療手段。動脈粥樣硬化本身是一種炎癥性疾病，機體的炎癥狀態與心血管疾病有關。ESRD患者存在微炎癥狀態，微炎癥與患者進行性炎癥性疾病如動脈粥樣硬化有關，主要表現為全身循環中炎性蛋白、炎性細胞因子升高，破壞內皮細胞表面的正常穩態，并和其他因素共同導致動脈粥樣硬化形成，從而增加心血管發生危險。當尿毒癥患者合并心功能不全時，任何一項誘因均可引起急性左心功能衰竭，加重病情發展，危及生命。因尿毒癥患者在剛開始進行血液透析時，大部分患者存在容量負荷過重且尿量明顯減少，故在手術前應充分評估患者血容量，手術中應用造影劑時避免使用過多，加重患者容量負荷。積極治療原發病，并采取積極有效的治療措施，如充分血液透析治療及外科手術干預治療，不僅能夠挽救患者生命，同時還能提高患者生活質量，延長生命。

參考文獻：

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[2]李宓.血液透析并發癥.西安.第四軍醫大學，2007.5.

武警遼寧總隊執勤支隊衛生隊 ?北部戰區總醫院血液凈化科 ?沈陽 ?110005