新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題探討

柳建成

深化公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)，其實(shí)施過(guò)程必將對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理環(huán)境和財(cái)務(wù)管理方式產(chǎn)生重大影響。以下從公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題入手，從加強(qiáng)預(yù)算管理、成本核算和內(nèi)控制度等方面就提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平談幾點(diǎn)意見(jiàn)。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

公益性是公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性，但在財(cái)政投入不足的情況下，經(jīng)濟(jì)效益仍然是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要目標(biāo)。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作較醫(yī)療業(yè)務(wù)工作看似邊緣化、獨(dú)立化，實(shí)質(zhì)上它是一項(xiàng)綜合性管理工作，財(cái)務(wù)管理的各項(xiàng)指標(biāo)均能直接或間接反映醫(yī)院的整體經(jīng)營(yíng)狀況，如藥占比、病床周轉(zhuǎn)率等。目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題主要有：

（一）財(cái)務(wù)管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院管理者和財(cái)務(wù)人員缺乏現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理意識(shí)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作依然停留在記賬、算賬、報(bào)賬上，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低，財(cái)務(wù)監(jiān)督考核評(píng)價(jià)體系不健全，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理模式。

（二）預(yù)算約束軟化。醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不足，形式化、經(jīng)驗(yàn)化、隨意性現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)預(yù)算的制定和考核不重視，缺乏事前論證和事后評(píng)價(jià)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管。

（三）缺乏成本控制意識(shí)。投入產(chǎn)出分析不夠，成本費(fèi)用的歸集和分配不合理，成本核算不科學(xué)，未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面成本核算要求。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的措施

（一）尋求新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。藥品耗材零差率的實(shí)施使得公立醫(yī)院的收入格局發(fā)生了根本性改變，盡管通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和增加政府補(bǔ)助彌補(bǔ)了因零差率減少的收入，但未必能完全彌補(bǔ)，以前靠藥品為主要收入來(lái)源的醫(yī)院將面臨巨大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院需要提高創(chuàng)新意識(shí)、引進(jìn)新技術(shù)、增加新設(shè)備、培養(yǎng)新人才，降低藥占比和耗材占比，提高服務(wù)收入占比，增加收入的含金量，在高、精、尖上下功夫，培育醫(yī)院新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。

（二）實(shí)行全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算約束

1.樹(shù)立正確的預(yù)算管理思想。領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與，全院聯(lián)動(dòng)，創(chuàng)造實(shí)施預(yù)算管理的良好外部環(huán)境。

2.構(gòu)建合理的預(yù)算管理組織架構(gòu)。成立由最高領(lǐng)導(dǎo)層、財(cái)務(wù)部門(mén)、各科室預(yù)算工作負(fù)責(zé)人員、員工代表等組成的預(yù)算管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)擬定預(yù)算目標(biāo)、組織編制預(yù)算、下達(dá)預(yù)算任務(wù)，協(xié)調(diào)解決預(yù)算編制和執(zhí)行中的問(wèn)題，考核、監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行。

3.加強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性。改進(jìn)增量預(yù)算基期水平不準(zhǔn)確、不能調(diào)動(dòng)降低費(fèi)用積極性等方面的局限性，結(jié)合采用零基預(yù)算的優(yōu)點(diǎn)，完善預(yù)算編制方法。

4.強(qiáng)化全面預(yù)算管理制度的規(guī)范性和經(jīng)束性。建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，未經(jīng)規(guī)定的程序，不得調(diào)整。預(yù)算目標(biāo)層層分解，落實(shí)到每個(gè)部門(mén)、每個(gè)科室、每個(gè)環(huán)節(jié)。定期分析評(píng)估，執(zhí)行不到位的及時(shí)更正。年終考核評(píng)比，與內(nèi)部收入分配等利益掛鉤，使其與醫(yī)院成為權(quán)、責(zé)、利相統(tǒng)一的共同體，從而最大程度地調(diào)動(dòng)醫(yī)院全體工作人員參與預(yù)算執(zhí)行的積極性。

（三）加強(qiáng)成本核算，降低醫(yī)療服務(wù)成本

1.建立完善的成本考核指標(biāo)體系。包括業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（門(mén)急診人次、住院床日數(shù)、出院人次數(shù)、手術(shù)例數(shù)、醫(yī)技科室檢查人次等）、醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)（藥占比、次均費(fèi)用、每床日費(fèi)用）、運(yùn)行效率指標(biāo)（百元收入人員費(fèi)用占比、百元收入衛(wèi)生材料占比、人均業(yè)務(wù)收入水平）、成本管理指標(biāo)（門(mén)診、住院收入成本率）、收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)（人員經(jīng)費(fèi)支出比率、管理費(fèi)用比率等）、工作效率指標(biāo)（病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)次數(shù)等）。

2.逐步實(shí)行醫(yī)院全面成本核算。按照責(zé)任會(huì)計(jì)理論方法，以科室、診次、床日為核算對(duì)象，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開(kāi)展按項(xiàng)目、按病種核算成本，逐步完善本單位成本定額和成本費(fèi)用開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，要關(guān)注重點(diǎn)部位投入產(chǎn)出關(guān)系，如通過(guò)比對(duì)檢查數(shù)量和高耗材耗能的邏輯關(guān)系，堵塞漏費(fèi)漏洞，節(jié)約醫(yī)療成本。

（四）建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度。

1.建立健全財(cái)務(wù)審批制度。對(duì)不相容職務(wù)，要相互分離牽制;對(duì)資金授權(quán)，醫(yī)院必須明確規(guī)定審批權(quán)限、審批程序以及審批人員的責(zé)任;對(duì)日常財(cái)務(wù)開(kāi)支實(shí)行逐級(jí)逐筆簽字審批，進(jìn)行開(kāi)支總額控制;物資采購(gòu)和款項(xiàng)支付審批程序要形成制度流程，大型設(shè)備的更新購(gòu)置、基建項(xiàng)目的確立、重大科研課題的立項(xiàng)以及重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的投資等方面的決策，由醫(yī)院管理委員會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)議集體決議。

2.健全內(nèi)部控制制度評(píng)價(jià)考核機(jī)制。按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》要求，由內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、其他監(jiān)督機(jī)構(gòu)或者聘請(qǐng)中介機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的健全和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，考核評(píng)價(jià)到最小單位或個(gè)人，將考核結(jié)果與績(jī)效工資總量、職務(wù)升降掛鉤，充分調(diào)動(dòng)員工參與內(nèi)部控制的積極性，有效防止、發(fā)現(xiàn)和糾正管理漏洞和缺陷。

4.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)作為提供經(jīng)濟(jì)信息的重要部門(mén)，應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，利用軟件參與醫(yī)院管理，做好成本核算系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等各部門(mén)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口工作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，實(shí)時(shí)跟進(jìn)醫(yī)療資源投入與運(yùn)營(yíng)狀況，適時(shí)獲取、整合、匹配和輸出信息，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息一體化。

新醫(yī)改促使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理升級(jí)，通過(guò)精細(xì)的預(yù)算管理、精確的成本核算、縝密的內(nèi)部控制，提升醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理水平，為醫(yī)院不斷適應(yīng)改革環(huán)境、應(yīng)對(duì)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)提供有力保障。（作者單位：河北省張家口市蔚縣醫(yī)療保障局）