新醫改下公立醫院財務管理問題探討

柳建成

深化公立醫院改革作為新醫改的核心環節，其實施過程必將對醫院的財務管理環境和財務管理方式產生重大影響。以下從公立醫院財務管理的現狀和存在問題入手，從加強預算管理、成本核算和內控制度等方面就提高公立醫院財務管理水平談幾點意見。

一、公立醫院財務管理的現狀

公益性是公立醫院的本質屬性，但在財政投入不足的情況下，經濟效益仍然是醫院經營管理的重要目標。醫院財務管理工作較醫療業務工作看似邊緣化、獨立化，實質上它是一項綜合性管理工作，財務管理的各項指標均能直接或間接反映醫院的整體經營狀況，如藥占比、病床周轉率等。目前公立醫院財務管理中存在的問題主要有：

（一）財務管理意識淡薄。醫院管理者和財務人員缺乏現代財務管理意識，醫院的財務工作依然停留在記賬、算賬、報賬上，財務風險意識低，財務監督考核評價體系不健全，不能適應現代醫院管理模式。

（二）預算約束軟化。醫院對預算管理認識不足，形式化、經驗化、隨意性現象嚴重，對預算的制定和考核不重視，缺乏事前論證和事后評價，無法實現對運營的監管。

（三）缺乏成本控制意識。投入產出分析不夠，成本費用的歸集和分配不合理，成本核算不科學，未能實現醫院全面成本核算要求。

二、加強公立醫院財務管理的措施

（一）尋求新的經濟增長點。藥品耗材零差率的實施使得公立醫院的收入格局發生了根本性改變，盡管通過提高醫療服務收費價格和增加政府補助彌補了因零差率減少的收入，但未必能完全彌補，以前靠藥品為主要收入來源的醫院將面臨巨大經營風險。醫院需要提高創新意識、引進新技術、增加新設備、培養新人才，降低藥占比和耗材占比，提高服務收入占比，增加收入的含金量，在高、精、尖上下功夫，培育醫院新的經濟增長點。

（二）實行全面預算管理制度，強化預算約束

1.樹立正確的預算管理思想。領導重視，全員參與，全院聯動，創造實施預算管理的良好外部環境。

2.構建合理的預算管理組織架構。成立由最高領導層、財務部門、各科室預算工作負責人員、員工代表等組成的預算管理委員會，負責擬定預算目標、組織編制預算、下達預算任務，協調解決預算編制和執行中的問題，考核、監督預算執行。

3.加強預算編制的科學性。改進增量預算基期水平不準確、不能調動降低費用積極性等方面的局限性，結合采用零基預算的優點，完善預算編制方法。

4.強化全面預算管理制度的規范性和經束性。建立健全預算編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析和考核等制度，預算一經批復，未經規定的程序，不得調整。預算目標層層分解，落實到每個部門、每個科室、每個環節。定期分析評估，執行不到位的及時更正。年終考核評比，與內部收入分配等利益掛鉤，使其與醫院成為權、責、利相統一的共同體，從而最大程度地調動醫院全體工作人員參與預算執行的積極性。

（三）加強成本核算，降低醫療服務成本

1.建立完善的成本考核指標體系。包括業務統計指標（門急診人次、住院床日數、出院人次數、手術例數、醫技科室檢查人次等）、醫療費用控制指標（藥占比、次均費用、每床日費用）、運行效率指標（百元收入人員費用占比、百元收入衛生材料占比、人均業務收入水平）、成本管理指標（門診、住院收入成本率）、收支結構指標（人員經費支出比率、管理費用比率等）、工作效率指標（病床使用率、病床周轉次數、平均住院天數次數等）。

2.逐步實行醫院全面成本核算。按照責任會計理論方法，以科室、診次、床日為核算對象，結合醫保支付方式改革和臨床路徑的建立開展按項目、按病種核算成本，逐步完善本單位成本定額和成本費用開支標準。同時，要關注重點部位投入產出關系，如通過比對檢查數量和高耗材耗能的邏輯關系，堵塞漏費漏洞，節約醫療成本。

（四）建立健全醫院內部控制制度。

1.建立健全財務審批制度。對不相容職務，要相互分離牽制;對資金授權，醫院必須明確規定審批權限、審批程序以及審批人員的責任;對日常財務開支實行逐級逐筆簽字審批，進行開支總額控制;物資采購和款項支付審批程序要形成制度流程，大型設備的更新購置、基建項目的確立、重大科研課題的立項以及重點實驗室的投資等方面的決策，由醫院管理委員會或院長辦公會議集體決議。

2.健全內部控制制度評價考核機制。按照《行政事業單位內部控制規范（試行）》要求，由內部審計機構、其他監督機構或者聘請中介機構，對醫院內部控制制度的健全和有效性進行評價，考核評價到最小單位或個人，將考核結果與績效工資總量、職務升降掛鉤，充分調動員工參與內部控制的積極性，有效防止、發現和糾正管理漏洞和缺陷。

4.3加強財務管理系統建設。醫院財務部門作為提供經濟信息的重要部門，應充分利用現代信息技術，利用軟件參與醫院管理，做好成本核算系統、會計核算系統、醫院信息系統、藥品管理系統等各部門系統的數據接口工作，實現數據共享，提高基礎信息數據的準確性，實時跟進醫療資源投入與運營狀況，適時獲取、整合、匹配和輸出信息，逐步實現醫療信息一體化。

新醫改促使公立醫院財務管理升級，通過精細的預算管理、精確的成本核算、縝密的內部控制，提升醫院整體財務管理水平，為醫院不斷適應改革環境、應對運營風險提供有力保障。（作者單位：河北省張家口市蔚縣醫療保障局）