基于DRGs的病案編碼質量監測與分析

文/劉澤青（山西省臨汾市第二人民醫院病案統計室）

病案編碼是目前臨床上對病案信息數據進行深加工的一種手段，根據編碼的內容不同可以將其分為疾病診斷編碼和手術操作編碼兩項內容[1]。病案編碼是醫院在利用病案數據中的重要前提保障，我國目前使用的病案編碼方式主要是ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術碼）[2]，專業性較強，但是病案編碼的質量受到醫生病案填寫規范以及編碼人員錯誤等多種因素的影響，病案編碼正確率不是十分理想，需要結合國內醫院病案編碼實際操作過程以及管理模式，找到具體的影響病案編碼質量的原因，加以改正[3]。DRGs 即疾病診斷相關分類，需要將臨床病案按照患者的年齡、性別、臨床診斷、疾病類型及癥狀表現、手術操作類型、疾病嚴重程度、住院時間以及合并癥、并發癥、轉歸等多種因素，分入500-600 個診斷相關組[4]。在此疾病診斷相關分類上，病案的疾病診斷編碼和手術操作編碼結果和質量直接決定了疾病診斷相關分類的結果，兩者之間的因果關系明顯，所以必須保證病案編碼質量，才能保證疾病診斷相關分類準確[5]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選用的病案來源于我院2018 年5 月至2020 年5 月期間全部的出院患者病案，使用DRGs 分組系統數據格式將患者病案數據進行導入并完成處理。將全部患者病案按照病案號進行排列以后，使用等距離抽樣的方式從中選出200 份病案進行分析與研究。

1.2 方法

200 份病案選出以后，由醫院病案室聯合質量管理部門對病案的編碼質量進行監測的分析，找到病案編碼質量不達標的具體原因。病案室指派2-3 名具有多年病案編碼工作經驗的人員，與醫院副主任醫師以上人員組成病案編碼監測與分析研究小組。研究小組成員對選出的200 份病案進行全面檢查和分析，其中以電子病案為主要檢查對象，紙質病案當作輔助檢查對象。具體檢查操作中，研究小組成員需要按照ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術碼）中的相關書寫規范和要求，對病案中的疾病診斷編碼和手術操作編碼正確與錯誤情況進行檢查并匯總，最后計算疾病診斷編碼和手術操作編碼正確率。同時要通過觀察病案書寫內容以及病案編碼情況分析病案編碼出現錯誤的具體原因，做好記錄和統計，作為本研究的依據和參考。

2 結果

200 份病案的編碼結果統計與分析結果，如表1 所示。

200 份病案中涉及到疾病診斷編碼的病案共計200 份，病案編碼正確數量120 份，編碼正確率60.00%,其中醫師病案書寫正確，編碼正確116 份，醫師病案書寫錯誤，編碼正確4 份。分析病案編碼錯誤原因，醫師病案書寫錯誤，編碼未調整68 份，醫師病案書寫正確，編碼錯誤12 份。

200 份病案中涉及到手術編碼病案192份，病案編碼正確數量151 份，編碼正確率78.64%，其中醫師病案書寫正確，編碼正確151 份，醫師病案書寫錯誤，編碼正確0 份。分析病案編碼錯誤原因，醫師病案書寫錯誤，編碼未調整35 份，醫師病案書寫正確，編碼錯誤6 份。

3 討論

3.1 病案編碼錯誤主要原因

3.1.1 醫師病案書寫錯誤

病案首頁書寫質量是病案編碼質量好壞的前提，同時也是醫師書寫病案中最為關鍵的一項內容[6]。在抽查的200 份病案中，涉及到疾病診斷的病案編碼錯誤發生80 次，涉及手術編碼錯誤的發生41 次，通過分析可以，導致病案編碼錯誤的原因大部分是醫師病案書寫錯誤，編碼人員沒有發現作出調整。常見的醫師病案書寫錯誤包括診斷名稱隨意，手術命名不準確，使用了英文縮寫或者中文簡寫；在病案中沒有準確體現診斷或者手術的操作，診療結果不清或者缺失；病案書寫時重點突出自己科室的診斷或者手術內容，沒有顯示患者入院原因；給病案編碼人員的工作造成了一定干擾和誤導。

3.1.2 編碼人員編碼錯誤

病案編碼錯誤的次要原因是編碼人員沒有正確理解醫師病案書寫的內容，導致醫師病案書寫正確，但是編碼人員編碼錯誤，影響病案編碼的質量。首先，編碼人員的臨床醫學知識十分有限，在編碼工作中與醫師的業務交流很少，在拿到醫師書寫的病案以后不能對疾病病因、臨床癥狀、手術操作等具體內容深入了解，出現人為編碼錯誤[7]。其次，部門編碼人員的編碼知識不足，或者編碼經驗少，對ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術碼）的認識不足，使用不熟練，在編碼工作中比較依賴計算機，編碼工具書的使用幾乎被舍棄。最后，病案室的編碼人員數量少，工作量大，在編碼工作中沒有足夠的時間進行自查，并且工作不夠細心、耐心，責任心不足，獎懲制度不完善。

表1 200份病案編碼結果情況分析

3.2 病案編碼質量提升策略

3.2.1 增加醫師和編碼人員的業務交流

病案編碼質量的好壞直接關系到病案的分類，也影響著醫院綜合管理事務的整體水平。病案編碼是由臨床醫師和病案室編碼人員共同完成的，兩者的業務交流和配合效果十分重要[8]。所以，在平時的工作中，醫院應該有意識地組織醫師和病案室的編碼人員進行業務交流會，在交流中互相了解對方的工作流程、方式、習慣等，并通過討論和分析形成一個統一的病案編碼流程和規范，尤其是統計各種疾病的稱呼，不能有的人用全稱、有的人用簡稱或者英文縮寫，增加編碼難度。

3.2.2 加強醫師和編碼人員的業務培訓

醫師和編碼人員都應該不斷提升自身的業務水平，醫院需要加強相應的業務培訓，例如組織病案室的編碼人員參照臨床科室的工作模式，進行內部業務學習，提高病案室編碼人員對編碼工作的認識，同時讓編碼人員了解醫院不同科室的業務范圍，即疾病類型、名稱、手術操作規范等，從而提高編碼水平。醫師也要學習病案編碼相關的知識，在書寫病案時嚴格按照相關規范和標準書寫，減少人為書寫錯誤。

3.2.3 合理配置病案室人員

醫院應該針對當前病案編碼質量監測實際情況，明確病案室的編碼人員配置情況，根據實際工作量以及工作強度合理配置病案室工作人員，保證病案編碼工作高效開展，保證編碼質量。另外，病案室的編碼工作在開展過程中，除了要有專門進行編碼的人員，還應該配備檢驗人員進行復查，及時發現編碼問題并進行處置。病案室的編碼人員要按照醫院不同的科室進行崗位劃分，實施科室負責制，每個編碼人員負責一個科室，提高編碼效率。病案室還應該實施崗位輪轉機制，要求每個編碼人員可以勝任任何一個編碼崗位，可以編碼不同的科室，提高綜合編碼水平。

3.2.4 提高病案編碼質量監測力度

醫院病案室需要制定嚴格的獎懲制度，對病案編碼工作過程、結果進行全程跟蹤，提高病案編碼質量監測力度，發現編碼錯誤、漏編后者醫師病案書寫錯誤等問題以后，要上報給相關的主管部門，找到相應的編碼人員或者病案書寫醫師，明確相應的病案編碼錯誤責任，給予相應的處罰。病案室的病案監測需要采取病案室編碼人員自查、定期抽查以及結果回溯三種模式聯合應用，提高整體監測水平。