多學科診療模式下早期分級康復治療蝮蛇咬傷后肢體腫痛臨床觀察

周根娣

毒蛇咬傷是我國江、浙、皖地區(qū)的常見急危重癥，其中以蝮蛇咬傷最為常見[1]。蝮蛇毒含多種毒蛋白，為神經和血循混合毒類，以血循毒為主，吸收快，可迅速引發(fā)局部或全身中毒癥狀，直接危及患者生命安全[2]。肢體腫脹、傷口滲血滲液為蝮蛇咬傷的常見癥狀，若早期不及時有效處理，嚴重者可引起局部皮膚潰爛壞死、肢體運動功能障礙、骨筋膜室綜合征等，導致殘疾[3]。杭州市中醫(yī)院為杭州地區(qū)毒蛇咬傷救治中心，以多學科團隊為保障，對蝮蛇咬傷肢體腫脹患者進行早期分級康復治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年4 月—2018 年12 月杭州市中醫(yī)院急診科入院的蝮蛇咬傷患者76 例，將2018 年4 月—2018 年7 月就診的38 例患者為對照組，2018 年8 月—2018 年12 月就診的38 例患者為觀察組。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意并簽字。

1.2 診斷標準 參照《中國毒蛇與蛇傷救治》[4]制定，明確蝮蛇咬傷病史（包括時間、地點、咬傷部位、蛇類型）；傷肢腫脹、疼痛嚴重，傷口可有大小不等的血、水皰，破潰后炎性潰爛；全身癥狀為咬傷后1～6h 出現頭暈頭痛，胸悶心悸、煩躁、呼吸急促、鼻翼翕動、眼瞼下垂、視物模糊、瞳孔縮小，四肢乏力、全身肌肉酸痛不適等。

1.3 納入、排除標準 納入標準：（1）符合蝮蛇咬傷的診斷標準；（2）年齡14～70 周歲；（3）咬傷時間在24h 之內，病情穩(wěn)定者；（4）凝血功能正常。排除標準：（1）肢體嚴重壞死潰爛，需外科手術者；（2）合并嚴重心肝腎等器官功能障礙者；（3）精神異常、認知功能低下、聽力障礙等無法配合者。

1.4 干預方法 對照組采取常規(guī)治療措施，包括抗蛇毒血清使用、消腫利尿、改善循環(huán)、季德勝蛇藥外敷內服、炎癥指標監(jiān)測、基礎護理、病情觀察、院內常規(guī)健康教育等措施。觀察組在常規(guī)治療基礎上實施多學科會診（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式下的早期分級康復治療。組建由急診內科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生、外科醫(yī)生、康復治療師、中醫(yī)師、心理咨詢師組成的蝮蛇咬傷早期分級康復治療MDT 團隊，各學科職責明確，分工協(xié)作，皮膚科醫(yī)生負責蝮蛇咬傷患者的首診，急診內科與外科醫(yī)生共同評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、活動能力及肢體腫脹情況等，確定患者肢體腫脹的所處分級，并與康復治療師、心理咨詢師、中醫(yī)師動態(tài)評估患者情況，共同制定并實施早期分級康復治療方案。

早期分級康復治療方案分級依據蛇傷腫脹程度制定，一級：輕度腫脹，腫脹范圍上肢達肘部以下，下肢膝部以下；二級：中度腫脹，腫脹范圍上肢在肩關節(jié)以下，下肢髖關節(jié)以下；三級：重度腫脹，腫脹達頭面部或胸腹、軀干或對側軀體。早期康復治療主要包括早期康復鍛煉、中醫(yī)適宜技術、早期心理干預三部分，治療周期為7 天[5]。見表1。

1.5 評價指標（1）肢體腫脹情況：在治療前及住院后每天用同一皮尺測量患者傷肢及健側同水平肢體周長，記錄兩者的差值，精確到0.1cm。（2）疼痛指數：在治療前、治療后1、4、7 天，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[5]評估患者肢體的疼痛程度。（3）在治療前、治療后第7 天通過健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF36）[6]對兩組患者生活質量進行調查，包括總體健康、生理功能、社會功能、情感職能等8 個維度，36 個條目，得分0～100 分，得分越高表明生活質量越高。

1.6 療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中蛇咬傷的療效判定標準。治愈：創(chuàng)面完全愈合，患肢功能恢復；顯效：肉芽組織生長良好，愈合創(chuàng)面面積＞70%，局部癥狀明顯改善；有效：肉芽組織生長較好，愈合創(chuàng)面面積＞30%且≤70%，局部癥狀有所改善；無效：愈合創(chuàng)面面積≤30%，甚至擴大，局部癥狀無改善或加重；總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，符合正態(tài)分布并且方差齊性時采用雙側檢驗t 檢驗，不符合則采用非參數檢驗，計數資料以頻數表示，等級資料采用秩和檢驗進行比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組蝮蛇咬傷患者一般情況比較 觀察組38例，男20 例，女18 例，平均（43.41±4.92）歲，咬傷部位上肢22 例，下肢16 例，傷后就診時間（12.41±3.14）h，肢體腫脹（10.57±2.02）cm；對照組38 例，男21 例，女17 例，年齡（46.84±5.47）歲，咬傷部位上肢20 例，下肢18 例，傷后就診時間（11.93±2.84）h，肢體腫脹（10.06±2.17）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組蝮蛇咬傷患者肢體腫脹情況 治療前和治療后1 天，兩組患者肢體腫脹情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后4、7 天，兩組治療后腫脹程度均較治療前減輕，且觀察組患者肢體腫脹程度低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組蝮蛇咬傷患者疼痛評分比較 治療前和治療后1 天，兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后4、7 天，兩組治療后疼痛評分均較治療前降低，且觀察組患者疼痛評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后生活質量得分比較治療前，兩組患者生活質量得分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組患者生活質量得分均高于治療前，且觀察組患者生活質量得分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表1 蛇咬傷患者早期分級康復治療方案

表2 兩組蝮蛇咬傷患者肢體腫脹情況比較（cm，）

表2 兩組蝮蛇咬傷患者肢體腫脹情況比較（cm，）

注：對照組予常規(guī)治療；觀察組在對照組基礎上，予以MDT 早期分級康復治療；與本組治療前比較，aP＜0.05

表3 兩組蝮蛇咬傷患者VAS 評分比較（分，）

表3 兩組蝮蛇咬傷患者VAS 評分比較（分，）

注：對照組予常規(guī)治療；觀察組在對照組基礎上，予以MDT 早期分級康復治療；VAS 為視覺模擬評分法；與本組治療前比較，aP＜0.05

表4 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后SF36 量表得分比較（分，）

表4 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后SF36 量表得分比較（分，）

注：對照組予常規(guī)治療；觀察組在對照組基礎上，予以MDT 早期分級康復治療；SF36 為健康調查簡表

2.5 兩組患者療效比較 治療7 天后，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組蝮蛇咬傷患者療效比較

3 討論

蝮蛇毒含有蛋白水解酶、卵磷脂A2 酶多種毒性成分，傷肢局部水腫、出血引起的軟組織硬化和肌腱粘連、關節(jié)粘連，易引起關節(jié)畸形，關節(jié)破壞僵直等，肌肉不活動很快就會萎縮，3 天活動能力就會喪失20%，致殘率較高，直接影響患者日后的生活和工作[8]。

MDT 的核心理念是以患者為中心，針對特定疾病，依托于多學科團隊，制定個體化、針對性和連續(xù)性的最佳診療方案[9]。本研究結果顯示，觀察組第4天、第7 天肢體腫脹程度低于對照組，第4 天、第7天疼痛評分低于對照組，兩組干預前后差異均有統(tǒng)計學意義，提示實施MDT 模式下早期分級康復能有效的減輕患者肢體腫脹程度，緩解肢體疼痛。本研究中患者被動運動以康復師在患者床邊協(xié)助運動為主，主動運動為康復師在患者床邊面對面示范教授為主，患者自行訓練時需由外科醫(yī)生和康復師在旁給予針對性指導及相關健康宣教，鼓勵協(xié)助患者盡早活動，促進肢體血液循環(huán)，有利于組織修復、創(chuàng)面愈合。拔罐、中藥外敷等中醫(yī)適宜技術在緩解患者肢體腫脹、疼痛中起重要作用，已廣泛應用于蜂蟄傷及結石發(fā)作等患者，起到較好的效果，得到患者的認可[10]。心理干預對提高患者治療依從性、康復鍛煉效果有重要作用[11]。本研究實施多學科合作診療模式，有心理治療師給予心理干預，并請家屬全程陪伴，一方面保證緩解患者焦慮、緊張情緒，另一方面讓患者感受到大家的重視和關愛，增強堅持訓練的信心。

MDT 模式下早期分級康復的實施不僅緩解蝮蛇咬傷患者肢體疼痛腫脹程度，還提高患者治愈率和生活質量。7 天后觀察組治療有效率、生活質量得分高于對照組（P<0.05）。蛇咬傷患者主要集中在文化程度低的農民、工人，他們對毒蛇咬傷防護及康復知識掌握較差[12]。責任護士每周至少進行兩次針對性的健康教育和飲食指導，鼓勵家屬積極參與，并對患者及家屬進行提問，了解知識掌握情況。平時注意觀察患者的飲食等行為習慣，對不合理之處及時指導糾正。患者和家庭參與早期康復護理的實施,增強患者康復訓練的信心，個體化的分級康復鍛煉促進肢體血液循環(huán)，有利于組織修復、創(chuàng)面愈合，減輕肢體腫脹和疼痛；個體化的飲食，保障患者的營養(yǎng)供給；針對性的健康教育，解除患者擔心憂慮情緒。