尿毒癥患者需防上消化道出血

羅學宏

慢性腎衰竭是指各種腎臟病導致腎臟功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失，所出現的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥。尿毒癥不是一種獨立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現的一系列臨床表現所組成的綜合征。尿毒癥隱蔽性極高，前期癥狀容易被人忽視，故有“隱形殺手”之稱。如今，尿毒癥病發率極高，又被稱之為“第二癌癥”。

尿毒癥常合并上消化道出血

上消化道出血是尿毒癥的重要合并癥，為尿毒癥患者死亡原因之一。其病因較為復雜，病變為胃腸道多部位病變，發病率高。主要病因有：

1.尿毒癥患者常合并胃腸黏膜損害。患者血液中的尿素彌散到消化道，在尿素分解細菌的作用下使胃腸道氨含量增加，氨對胃腸黏膜損害引起糜爛、出血、潰瘍。

2.尿毒癥患者出現凝血功能障礙。患者體內尿素、肌酐及胍類等毒素增多，影響血小板的黏附和生成減少，同時體內多種抗凝物質降低，抗凝作用減弱導致出血。

3.尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂。患者鈣磷代謝障礙，血鈣降低，可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺激素增多，刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增加，破壞胃黏膜屏障。同時鈣又是重要的凝血因子之一，低鈣可導致凝血因子下降或功能異常，亦可發生凝血功能障礙。

4.尿毒癥時患者常合并貧血。胃腸黏膜缺血，黏膜自身修復差，一旦發生消化道出血又可使腎功能損害進一步加重。

治療基礎病是關鍵

尿毒癥合并消化道出血時應針對不同病因采取相應治療，但治療尿毒癥的基礎病是關鍵。

1.進行充分合理的透析。早期進行血透或腹膜透析（有出血時應行無肝素透析），可使尿毒癥毒素降低，使血小板功能恢復正常，減少出血傾向。

2.及時輸新鮮血液及富含血小板的新鮮血漿，這樣可有效地補充血小板第Ⅲ因子和凝血因子。

3.肝素治療。尿毒癥患者尿纖維蛋白原降解產物（FDP）陽性，是應用肝素的指征。肝素既有抗凝而減少纖維蛋白沉著作用，也有抗補體而抑制免疫功能作用。劑量不宜過大，每日50～100毫克，靜脈滴注或深部肌肉注射。

4.輸注紅細胞和重組人紅細胞生成素（rHuEPO）。輸注紅細胞對糾正貧血和延長出血時間以及止血是有效的。應用rHuEpo治療，能縮短出血時間，改善血小板黏附性，預防和糾正貧血。

5 .應用冷沉淀物或1 -脫氨- 8 - D精氨酸加壓素乙酸鹽（dDAVP）。冷沉淀物是一種富含因子Ⅷ、纖維蛋白原、纖維連接蛋白的血漿衍化物，能迅速糾正尿毒癥性出血。也可用dDAVP替代血漿衍化物，靜脈輸注0.3微克/千克體重，能暫時糾正出血時間，且無副作用。

6.其他。出血時用安特諾新10毫克，1日2次，肌注或靜脈滴注；采用奧曲肽聯合泮托拉唑治療尿毒癥并發上消化道出血，止血迅速，是一種可供臨床選擇的治療方案。此外，可用血管加壓素、雌激素和雌—孕激素復合物治療。

警惕藥物引起出血

以下藥物可引起尿毒癥患者出血，應禁用或慎用：

1.阿司匹林、保泰松、消炎痛、冬眠靈、安定、潘生丁、前列腺素E1等。

2.纖維蛋白溶解酶抑制劑，如6-氨基己酸（EACA）、對羥基芐胺（PAMBA）及止血環酸（AMCA）。

3.磺胺類和廣譜抗生素，這類藥除了損害腎功能，還可造成腸道滅菌綜合征，干擾維生素K的吸收及合成，解決辦法是可通過注射途徑補充維生素K。

4.中分子右旋糖酐（分子量7萬），可使血小板的黏附性和聚集性進一步降低。