膽囊切除后，疼痛仍不止，為何

王東

不少因膽囊結(jié)石或膽囊息肉而接受外科手術(shù)切除膽囊的患者常會(huì)抱怨：為什么我的膽囊都已經(jīng)切除，原來疼痛的癥狀卻沒有完全消失，不僅時(shí)不時(shí)的痛一下，有時(shí)甚至比手術(shù)前更痛，手術(shù)是不是失敗了？這個(gè)問題進(jìn)而也困擾了一些還沒有下決心做手術(shù)的膽囊疾病患者。今天我們就來講講膽囊切除術(shù)后疼痛是怎么回事，應(yīng)該怎么辦。

膽囊切除后癥狀依然存在的現(xiàn)象，國內(nèi)外學(xué)者均早已認(rèn)識(shí)到這一問題。1995年，由國外學(xué)者Nahrwold首先提出膽囊切除術(shù)后綜合征這一概念，后來又將其命名為膽囊摘除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合癥等。

所謂膽囊切除術(shù)后綜合征，是指膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的與膽道系統(tǒng)病變有關(guān)的臨床癥候群。一般認(rèn)為，膽囊切除后約有25%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)一過性癥狀，其中約有2%～8%的患者因癥狀持續(xù)而需積極治療。這些癥狀泛指膽囊切除術(shù)后仍出現(xiàn)的上腹部隱痛、惡心、飽脹、反酸、消化不良、大便次數(shù)增多或稀便、厭油膩、發(fā)熱，甚至黃疸等術(shù)前即存在的表現(xiàn)，其中最明顯的癥狀是術(shù)后腹痛。

大多數(shù)術(shù)后腹痛不在手術(shù)本身

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，70%以上的腹痛發(fā)作原因其實(shí)與膽囊切除手術(shù)本身無關(guān)，而是和包括術(shù)前就已經(jīng)存在的胃食管反流、應(yīng)激性腸道綜合征、胃十二指腸潰湯、慢性胰腺炎、慢性肝炎等疾病有關(guān)。這就不難解釋為什么膽囊切除手術(shù)后，疼痛癥狀繼續(xù)存在的原因了：本來腹痛癥狀就不是由于膽囊疾病引起的，那么不加選擇地切除膽囊自然也解決不了疾病的根源。這也提醒我們，要嚴(yán)格把握膽囊切除手術(shù)的適應(yīng)證。

膽囊切除術(shù)后早期的不適癥狀主要有切口疼痛、嘔吐，以及手術(shù)相關(guān)的出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥。手術(shù)后早期由于全身麻醉藥物的作用會(huì)有短暫的惡心感或嘔吐，手術(shù)后切口的疼痛感一般會(huì)持續(xù)2～3天。有些人還會(huì)出現(xiàn)肩背部的放射性疼痛，這是由于手術(shù)中使用的二氧化碳?xì)飧勾碳る跎窠?jīng)所致。這些早期不適都是手術(shù)后的正常反應(yīng)，可以自行緩解或行對(duì)癥處理。

膽囊切除手術(shù)后遠(yuǎn)期的不適癥狀更為常見，主要表現(xiàn)為：腹痛、腹瀉、腹脹等。不少患者在手術(shù)后長(zhǎng)期存在上述癥狀，在一定程度上影響了生活質(zhì)量。基于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)在2018年專門發(fā)布了《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》，其中的重點(diǎn)就是針對(duì)膽囊切除術(shù)后腹痛、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥的診斷和治療。

以下情況也可引起術(shù)后疼痛：

1.膽源性腹痛

膽囊切除術(shù)后部分患者會(huì)有持續(xù)性或發(fā)作性上腹痛，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為23.8%～37%。疼痛的位置在上腹和（或）右季肋區(qū)，并符合以下所有條件：（1）疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間；（2）發(fā)作間歇期不等，也不是每天發(fā)作；（3）疼痛影響患者日常活動(dòng)或迫使患者急診就醫(yī)；（4）與排便相關(guān)性不明顯；（5）改變體位或抑酸治療后疼痛無明顯減輕。符合這些特點(diǎn)的疼痛稱為膽源性腹痛，為Oddi括約肌功能障礙所致。

膽管下段開口于十二指腸壁上，可以和胰管并行或分開，形成十二指腸乳頭，Oddi括約肌就是圍繞膽管和胰管周圍的肌肉組織，這一結(jié)構(gòu)的存在使得腸液不會(huì)反流入膽管而誘發(fā)炎癥。但如果在膽汁排泄時(shí)還處于關(guān)閉狀態(tài)，就會(huì)使得膽汁不易排出，膽道內(nèi)張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)疼痛，這種情況在膽囊切除手術(shù)后容易出現(xiàn)。在診斷Oddi括約肌功能障礙之前，應(yīng)通過核磁檢查來排除膽總管殘余結(jié)石、殘余膽囊結(jié)石、胰腺炎及其他腹腔器質(zhì)性疾病。

2.殘余膽囊結(jié)石或小膽囊所致的疼痛

殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石是膽囊切除術(shù)后的一種并發(fā)癥，其原因主要與膽管解剖變異、術(shù)中膽囊三角解剖困難等相關(guān)，也就是膽囊切除不徹底所致。由于殘余小膽囊內(nèi)的黏膜仍具有分泌功能，可以再次出現(xiàn)膽囊炎和結(jié)石復(fù)發(fā)，這樣就會(huì)引起再次出現(xiàn)的腹痛。因此，對(duì)于膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)膽囊炎相關(guān)癥狀，如右季肋區(qū)痛、發(fā)熱等，均應(yīng)考慮殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的可能，可通過腹部超聲、CT、MRCP（磁共振胰膽管造影）等檢查確診。對(duì)于診斷明確的殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石，手術(shù)仍是首選治療手段。

腹脹、腹瀉要比疼痛更為常見

研究表明，接受膽囊切除術(shù)后2～24個(gè)月內(nèi)，有40%～50%的患者存在1～2項(xiàng)腹部癥狀，如腹脹、消化不良等；術(shù)后1周新發(fā)腹瀉的發(fā)生率約為25%，術(shù)后3個(gè)月新發(fā)腹瀉的發(fā)生率約為5.7%。從這一數(shù)據(jù)可以看出，相比較腹痛癥狀，腹脹、腹瀉的發(fā)生率顯得更高一些，但伴隨時(shí)間延長(zhǎng)，這些癥狀可以逐漸緩解，特別是通過及時(shí)藥物干預(yù)和飲食控制的人群，發(fā)生率更低。

如果手術(shù)前膽囊功能基本喪失，包括反復(fù)膽囊炎發(fā)作、膽囊充滿型結(jié)石、膽囊萎縮等，膽囊已處于無功能狀態(tài)，要么手術(shù)前就已經(jīng)出現(xiàn)明顯腹脹、腹瀉，要么身體早已適應(yīng)這種“無膽”狀態(tài)，接受膽囊切除手術(shù)后反而不會(huì)發(fā)生明顯的消化功能紊亂。如果手術(shù)前膽囊功能正常，特別是因?yàn)槟懩蚁⑷饨邮苁中g(shù)的年輕人，在膽囊切除后由于膽囊儲(chǔ)存和濃縮膽汁功能突然中斷，進(jìn)食后由于缺乏足夠濃度的膽汁造成脂肪的消化吸收障礙，在膽囊切除手術(shù)后更容易發(fā)生腹脹、腹瀉等癥狀。因此，不僅膽囊息肉手術(shù)需要慎重，而且手術(shù)后的患者需要在一段時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持用藥并嚴(yán)格控制飲食，盡可能減少消化功能紊亂的發(fā)生。

膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉的原因大多數(shù)可以找到，也可以通過對(duì)癥或?qū)σ蛑委煫@得控制。比如，可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服匹維溴銨（得舒特），用于治療Oddi括約肌功能紊亂導(dǎo)致的膽源性疼痛；可口服熊去氧膽酸、復(fù)方阿嗪米特腸溶片，用于緩解腹脹、腹瀉癥狀等。還可通過檢查排除膽管結(jié)石、殘余膽囊等原因。

總之，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)一系列不適均應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，尋求解決辦法。計(jì)劃行膽囊切除術(shù)的患者也大可不必因?yàn)閾?dān)心后遺癥而拒絕手術(shù)。