膽囊切除后，疼痛仍不止，為何

王東

不少因膽囊結石或膽囊息肉而接受外科手術切除膽囊的患者常會抱怨：為什么我的膽囊都已經切除，原來疼痛的癥狀卻沒有完全消失，不僅時不時的痛一下，有時甚至比手術前更痛，手術是不是失敗了？這個問題進而也困擾了一些還沒有下決心做手術的膽囊疾病患者。今天我們就來講講膽囊切除術后疼痛是怎么回事，應該怎么辦。

膽囊切除后癥狀依然存在的現象，國內外學者均早已認識到這一問題。1995年，由國外學者Nahrwold首先提出膽囊切除術后綜合征這一概念，后來又將其命名為膽囊摘除后遺癥、再發性膽道綜合癥等。

所謂膽囊切除術后綜合征，是指膽囊切除術后出現的與膽道系統病變有關的臨床癥候群。一般認為，膽囊切除后約有25%～30%的患者會出現一過性癥狀，其中約有2%～8%的患者因癥狀持續而需積極治療。這些癥狀泛指膽囊切除術后仍出現的上腹部隱痛、惡心、飽脹、反酸、消化不良、大便次數增多或稀便、厭油膩、發熱，甚至黃疸等術前即存在的表現，其中最明顯的癥狀是術后腹痛。

大多數術后腹痛不在手術本身

根據文獻報道，70%以上的腹痛發作原因其實與膽囊切除手術本身無關，而是和包括術前就已經存在的胃食管反流、應激性腸道綜合征、胃十二指腸潰湯、慢性胰腺炎、慢性肝炎等疾病有關。這就不難解釋為什么膽囊切除手術后，疼痛癥狀繼續存在的原因了：本來腹痛癥狀就不是由于膽囊疾病引起的，那么不加選擇地切除膽囊自然也解決不了疾病的根源。這也提醒我們，要嚴格把握膽囊切除手術的適應證。

膽囊切除術后早期的不適癥狀主要有切口疼痛、嘔吐，以及手術相關的出血、膽瘺、感染等并發癥。手術后早期由于全身麻醉藥物的作用會有短暫的惡心感或嘔吐，手術后切口的疼痛感一般會持續2～3天。有些人還會出現肩背部的放射性疼痛，這是由于手術中使用的二氧化碳氣腹刺激膈神經所致。這些早期不適都是手術后的正常反應，可以自行緩解或行對癥處理。

膽囊切除手術后遠期的不適癥狀更為常見，主要表現為：腹痛、腹瀉、腹脹等。不少患者在手術后長期存在上述癥狀，在一定程度上影響了生活質量?；诖?，中華醫學會外科學分會膽道外科學組和中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會在2018年專門發布了《膽囊切除術后常見并發癥的診斷與治療專家共識（2018版）》，其中的重點就是針對膽囊切除術后腹痛、腹瀉、腹脹等并發癥的診斷和治療。

以下情況也可引起術后疼痛：

1.膽源性腹痛

膽囊切除術后部分患者會有持續性或發作性上腹痛，文獻報道發生率為23.8%～37%。疼痛的位置在上腹和（或）右季肋區，并符合以下所有條件：（1）疼痛逐漸加重至穩定水平，持續30分鐘或更長時間；（2）發作間歇期不等，也不是每天發作；（3）疼痛影響患者日?；顒踊蚱仁够颊呒痹\就醫；（4）與排便相關性不明顯；（5）改變體位或抑酸治療后疼痛無明顯減輕。符合這些特點的疼痛稱為膽源性腹痛，為Oddi括約肌功能障礙所致。

膽管下段開口于十二指腸壁上，可以和胰管并行或分開，形成十二指腸乳頭，Oddi括約肌就是圍繞膽管和胰管周圍的肌肉組織，這一結構的存在使得腸液不會反流入膽管而誘發炎癥。但如果在膽汁排泄時還處于關閉狀態，就會使得膽汁不易排出，膽道內張力增高，出現右季肋區疼痛，這種情況在膽囊切除手術后容易出現。在診斷Oddi括約肌功能障礙之前，應通過核磁檢查來排除膽總管殘余結石、殘余膽囊結石、胰腺炎及其他腹腔器質性疾病。

2.殘余膽囊結石或小膽囊所致的疼痛

殘余小膽囊及殘余膽囊結石是膽囊切除術后的一種并發癥，其原因主要與膽管解剖變異、術中膽囊三角解剖困難等相關，也就是膽囊切除不徹底所致。由于殘余小膽囊內的黏膜仍具有分泌功能，可以再次出現膽囊炎和結石復發，這樣就會引起再次出現的腹痛。因此，對于膽囊切除術后再次出現膽囊炎相關癥狀，如右季肋區痛、發熱等，均應考慮殘余小膽囊及殘余膽囊結石的可能，可通過腹部超聲、CT、MRCP（磁共振胰膽管造影）等檢查確診。對于診斷明確的殘余小膽囊及殘余膽囊結石，手術仍是首選治療手段。

腹脹、腹瀉要比疼痛更為常見

研究表明，接受膽囊切除術后2～24個月內，有40%～50%的患者存在1～2項腹部癥狀，如腹脹、消化不良等；術后1周新發腹瀉的發生率約為25%，術后3個月新發腹瀉的發生率約為5.7%。從這一數據可以看出，相比較腹痛癥狀，腹脹、腹瀉的發生率顯得更高一些，但伴隨時間延長，這些癥狀可以逐漸緩解，特別是通過及時藥物干預和飲食控制的人群，發生率更低。

如果手術前膽囊功能基本喪失，包括反復膽囊炎發作、膽囊充滿型結石、膽囊萎縮等，膽囊已處于無功能狀態，要么手術前就已經出現明顯腹脹、腹瀉，要么身體早已適應這種“無膽”狀態，接受膽囊切除手術后反而不會發生明顯的消化功能紊亂。如果手術前膽囊功能正常，特別是因為膽囊息肉接受手術的年輕人，在膽囊切除后由于膽囊儲存和濃縮膽汁功能突然中斷，進食后由于缺乏足夠濃度的膽汁造成脂肪的消化吸收障礙，在膽囊切除手術后更容易發生腹脹、腹瀉等癥狀。因此，不僅膽囊息肉手術需要慎重，而且手術后的患者需要在一段時間內堅持用藥并嚴格控制飲食，盡可能減少消化功能紊亂的發生。

膽囊切除術后腹痛、腹脹、腹瀉的原因大多數可以找到，也可以通過對癥或對因治療獲得控制。比如，可在醫生指導下口服匹維溴銨（得舒特），用于治療Oddi括約肌功能紊亂導致的膽源性疼痛；可口服熊去氧膽酸、復方阿嗪米特腸溶片，用于緩解腹脹、腹瀉癥狀等。還可通過檢查排除膽管結石、殘余膽囊等原因。

總之，膽囊切除術后出現一系列不適均應及時與醫生聯系，尋求解決辦法。計劃行膽囊切除術的患者也大可不必因為擔心后遺癥而拒絕手術。