痛風急性期與慢性期的藥物治療

劉祖春

痛風是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉積在關節滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復發作性炎性疾病。既然痛風發生是由高尿酸引起的，為什么急性期不能服用降尿酸藥物呢？

這是因為痛風急性期患者在降尿酸治療中，會使血尿酸降得過快，沉積在關節組織中的尿酸必然向血液轉移，并在新的部位形成尿酸鹽結晶，引起轉移性痛風發作。另一原因是，降尿酸藥物會促使關節內痛風石表面溶解掉落形成不溶性針狀結晶，若掉落到關節或關節附近，會加重炎癥反應，引起痛風加重。

而痛風之所以經常出現在大腳趾，是因為大腳趾在肢體末端，血液循環差，皮下脂肪少，血尿酸容易沉積并析出尿酸鹽結晶。此處屬于身體的小關節，日常走路、運動等活動比較多，單位面積受力最大，最容易受到損傷。關節損傷帶來的后果就是微小的尿酸鹽結晶會脫落，進而引發痛風的急性發作。還有個說法是大腳趾存在結晶析出必備的重要條件——晶核。

既然在痛風急性期不能單獨服用降尿酸藥物，那么痛風患者應該如何正確用藥呢？目前，臨床上治療痛風是按急性發作期和慢性降尿酸期來分期治療。

急性發作期

急性發作期治療原則是先止住疼痛，再開始服用降尿酸藥。因此，急性發作期主要針對關節紅、腫、熱和痛癥狀。主要治療藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質激素，其中糖皮質激素僅在秋水仙堿和非甾體抗炎藥治療無效時使用。

1.秋水仙堿：是目前治療痛風急性發作的首選藥物之一。它主要通過降低白細胞趨化和吞噬作用而起到止痛作用，無降尿酸作用。該藥應在痛風發作36小時內開始使用，超過48小時療效明顯偏低。開始單劑口服1毫克，隨后每隔2小時口服0.5毫克，直至出現后面3個指標之一即可停藥：①關節癥狀緩解；②服藥總量達6毫克；③出現加重的胃腸道反應或其他不良反應，如白細胞減少、再生障礙性貧血、肝臟損害和肌痙攣。

2.非甾體抗炎藥：其主要通過抑制環氧化酶的活性而發揮抗炎、鎮痛作用。該類藥物對于痛風急性發作療效確切，且患者耐受性良好，是相對安全的藥物。主要藥物有吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、布洛芬、塞來昔布和依托昔布。其中前3種藥物有胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和反酸等，而后兩種藥物無胃腸道刺激癥狀，更適用于有消化道高危因素的患者，但在使用中還應密切觀察其在心血管系統的不良反應。

3.糖皮質激素：糖皮質激素并非治療痛風的常用藥，它主要用于嚴重的急性痛風發作并伴有較重的全身癥狀，以及秋水仙堿或非甾體抗炎藥治療無效的患者。當急性痛風累及1～2個大關節，可關節內給藥。口服糖皮質激素如潑尼松0.5毫克/千克體重，連續用藥5～10天停藥；或者0.5毫克/千克體重，開始用藥2～5天，7～10天內逐漸減量至停藥。

慢性期及間歇期

慢性期和間歇期治療以降尿酸為主要目的，同時對痛風石及可能發生的并發癥如腎臟疾病等進行治療。急性痛風發作在2次以上、有痛風或尿酸鹽沉積的證據或有腎結石或腎功能損害者，均為應用降尿酸藥的指征。用藥后將血尿酸維持在低于360微摩/升，可防止痛風急性發作。溶解痛風石應將血尿酸維持在低于300微摩/升，可減輕對腎臟的損害。

降尿酸藥物主要分為抑制尿酸生成藥物和促進尿酸排泄藥物兩類。痛風發作應該首選抑制尿酸生成的藥物，因為促尿酸排泄藥物能增加泌尿系結石和高尿酸血癥腎病發生風險。對于那些尿酸排泄量較高的患者則應使用抑制尿酸生成的藥物，只有在抑制尿酸生成藥不耐受的情況下才使用促尿酸排泄藥。

1.抑制尿酸生成藥物：主要有別嘌醇和非布司他。別嘌醇主要通過抑制嘌呤代謝中的黃嘌呤氧化酶進而抑制尿酸的生成。非布司他的作用機制同別嘌醇，但因具有獨特的非嘌呤分子結構，所以能更特異性地抑制黃嘌呤氧化酶而抑制尿酸生成。

別嘌醇起始劑量不超過100毫克/天。中、重度慢性腎功能不全的患者應從小劑量50毫克/天開始， 然后逐漸增加劑量至找到合適的維持劑量，維持劑量可以超過300毫克/天。別嘌醇有很好的心臟保護作用，但應注意可能出現瘙癢、皮疹和肝酶增高等癥狀。長期用藥應定期檢查血常規和肝功能。

非布司他的初次劑量為40毫克/天，一日1次；如2周后血尿酸仍大于360微摩/升，可增加劑量至80毫克/天，一日1次。非布司他的不良反應為肝功能異常、胃腸道反應、皮疹和心血管系統的不良反應，但其不良反應較少發生。此藥可用于輕、中度肝或腎功能不全患者

2.促進尿酸排泄藥物：主要有苯溴馬隆和羧苯磺胺（丙磺舒），它們主要通過抑制尿酸在腎小管的重吸收，促進尿酸排泄達到降尿酸的目的。這類藥物會增加結石和腎病風險，所以不適合有痛風石或泌尿系結石的患者。在用藥過程中須監測尿pH值，可合并服用碳酸氫鈉來堿化尿液，使尿pH值維持在6.2～6.9。同時做到多飲水，保持尿量在2000毫升/日以上，以利尿酸排出。這類藥物偶有胃腸道反應、過敏性皮疹和肝功能受損。

苯溴馬隆：開始劑量為每次25毫克，逐漸可增至100毫克，每日1次服用，癥狀控制后改為維持量。

羧苯磺胺 （丙磺舒）：每次250毫克，每日2次。一周后增至每次500毫克，每日2次。最大劑量每日2克。