中醫(yī)辨證治心悸

67歲的勒先生，患冠心病心悸多年，近期心悸加重，伴見胸悶氣短、時(shí)時(shí)汗出、睡眠夢多、耳鳴、大便次數(shù)多、舌苔膩、脈遲，心率30～60次/分。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、痰濕阻痹胸陽、心脈淤滯，治以益氣養(yǎng)陰、化痰除濕、活血化淤、通陽復(fù)脈之法。

方擬升陷湯、生脈散、栝樓薤白半夏湯加味。處方：瓜蔞、生黃芪各18克，茯苓、清半夏、麥冬、知母各12克，升麻、柴胡、桔梗、炙甘草各6克，太子參15克，薤白、五味子各9克，生龍牡、丹參、淫羊藿各25克，14劑。復(fù)診：心悸氣短明顯減輕，仍有時(shí)耳鳴胸悶、汗出減、大便次數(shù)減、舌質(zhì)暗、脈緩，心率提高至55～75次/分。原方加北沙參、山萸肉各15克，玄參12克，補(bǔ)腎益陰，14劑。服藥后心悸氣短癥狀基本消失，病情穩(wěn)定，囑改用生脈飲口服液配合丹七片鞏固療效。

古人論心悸，常驚悸并稱，包括驚悸與怔忡，可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂心神經(jīng)官能癥、心衰以及多種原因所致的心率紊亂?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿淤血病脈證并治》指出：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸”。其中驚悸多有驚嚇等誘因，病情陣發(fā)的心悸，為驚，多實(shí)，故見動(dòng)脈；無驚嚇等誘因，發(fā)作不停止的心悸，為悸，多虛，故見脈弱。當(dāng)然，久病心悸，更多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，如氣血不足、氣虛、陽虛、陰虛、氣陰兩虛等，兼有痰濕、血淤阻痹心脈，或更有痰火擾心，或水飲凌心者。中心病位主要為心，但心主血脈為病，可發(fā)生于外感病后，也可以繼發(fā)于咳喘、胸痹心痛、風(fēng)陽眩暈等。

關(guān)于心悸的治療，《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇下》指出：“傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之”。乃外感病后，繼發(fā)心悸，脈結(jié)或脈代，可見于心肌炎等，認(rèn)為可用炙甘草湯治療。但需注意的是，炙甘草湯方中，炙甘草需重用至3兩，生地更應(yīng)超大劑量應(yīng)用至1斤，以益氣養(yǎng)血、滋陰助陽、養(yǎng)心復(fù)脈。而病偏于陰虛，或有心火妄動(dòng)、心神不寧，表現(xiàn)為心煩失眠、心悸不安、舌尖紅、苔黃、脈數(shù)或疾數(shù)者，為快速性心律紊亂，多見于竇性心動(dòng)過速、房性早搏、室性早搏等，方可用黃連阿膠湯、當(dāng)歸貝母苦參丸加減。黃連、苦參等藥性寒涼，可以減慢心率，一般習(xí)慣用量6～15克。

至于陽虛所致胸悶心悸、畏寒肢冷、舌苔白膩、脈遲緩者，為緩慢性心律紊亂，可見于竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯包括病竇綜合征等，可用半夏麻黃丸以及麻黃附子細(xì)辛湯等方加減。麻黃、淫羊藿等藥性辛溫通陽，可以使心率加快，一般習(xí)慣用量9～15克。

更有陰虛陽弱，陰陽失和心悸，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用小建中湯溫補(bǔ)，調(diào)和陰陽。勞傷心脾、氣血兩虛者，可用歸脾湯加減。至于飲邪凌心所致心悸，多見于慢性充血性心衰者，治療可用木防己湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等方化裁。

臨床上，更有心悸辨證屬于氣虛血淤者，治當(dāng)益氣活血祛淤，方可用升陷湯、補(bǔ)陽還五湯等。

趙進(jìn)喜 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。擅長治療糖尿病及其多種并發(fā)癥（如糖尿病心、腦、腎、眼底、胃腸、糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變等）、腎病、內(nèi)科雜病和婦女更年期綜合征、盆腔病以及小兒多動(dòng)癥、遺尿癥、抽動(dòng)穢語綜合征等疑難雜癥。