中醫辨證治心悸

67歲的勒先生，患冠心病心悸多年，近期心悸加重，伴見胸悶氣短、時時汗出、睡眠夢多、耳鳴、大便次數多、舌苔膩、脈遲，心率30～60次/分。中醫辨證為氣陰兩虛、痰濕阻痹胸陽、心脈淤滯，治以益氣養陰、化痰除濕、活血化淤、通陽復脈之法。

方擬升陷湯、生脈散、栝樓薤白半夏湯加味。處方：瓜蔞、生黃芪各18克，茯苓、清半夏、麥冬、知母各12克，升麻、柴胡、桔梗、炙甘草各6克，太子參15克，薤白、五味子各9克，生龍牡、丹參、淫羊藿各25克，14劑。復診：心悸氣短明顯減輕，仍有時耳鳴胸悶、汗出減、大便次數減、舌質暗、脈緩，心率提高至55～75次/分。原方加北沙參、山萸肉各15克，玄參12克，補腎益陰，14劑。服藥后心悸氣短癥狀基本消失，病情穩定，囑改用生脈飲口服液配合丹七片鞏固療效。

古人論心悸，常驚悸并稱，包括驚悸與怔忡，可見于現代醫學所謂心神經官能癥、心衰以及多種原因所致的心率紊亂。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿淤血病脈證并治》指出：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸”。其中驚悸多有驚嚇等誘因，病情陣發的心悸，為驚，多實，故見動脈；無驚嚇等誘因，發作不停止的心悸，為悸，多虛，故見脈弱。當然，久病心悸，更多表現為虛實夾雜，如氣血不足、氣虛、陽虛、陰虛、氣陰兩虛等，兼有痰濕、血淤阻痹心脈，或更有痰火擾心，或水飲凌心者。中心病位主要為心，但心主血脈為病，可發生于外感病后，也可以繼發于咳喘、胸痹心痛、風陽眩暈等。

關于心悸的治療，《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇下》指出：“傷寒，心動悸，脈結代，炙甘草湯主之”。乃外感病后，繼發心悸，脈結或脈代，可見于心肌炎等，認為可用炙甘草湯治療。但需注意的是，炙甘草湯方中，炙甘草需重用至3兩，生地更應超大劑量應用至1斤，以益氣養血、滋陰助陽、養心復脈。而病偏于陰虛，或有心火妄動、心神不寧，表現為心煩失眠、心悸不安、舌尖紅、苔黃、脈數或疾數者，為快速性心律紊亂，多見于竇性心動過速、房性早搏、室性早搏等，方可用黃連阿膠湯、當歸貝母苦參丸加減。黃連、苦參等藥性寒涼，可以減慢心率，一般習慣用量6～15克。

至于陽虛所致胸悶心悸、畏寒肢冷、舌苔白膩、脈遲緩者，為緩慢性心律紊亂，可見于竇性心動過緩、房室傳導阻滯包括病竇綜合征等，可用半夏麻黃丸以及麻黃附子細辛湯等方加減。麻黃、淫羊藿等藥性辛溫通陽，可以使心率加快，一般習慣用量9～15克。

更有陰虛陽弱，陰陽失和心悸，強調應用小建中湯溫補，調和陰陽。勞傷心脾、氣血兩虛者，可用歸脾湯加減。至于飲邪凌心所致心悸，多見于慢性充血性心衰者，治療可用木防己湯、苓桂術甘湯、五苓散等方化裁。

臨床上，更有心悸辨證屬于氣虛血淤者，治當益氣活血祛淤，方可用升陷湯、補陽還五湯等。

趙進喜 北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科主任醫師、教授、博士生導師。擅長治療糖尿病及其多種并發癥（如糖尿病心、腦、腎、眼底、胃腸、糖尿病足、糖尿病周圍神經病變等）、腎病、內科雜病和婦女更年期綜合征、盆腔病以及小兒多動癥、遺尿癥、抽動穢語綜合征等疑難雜癥。