品管圈在Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理中的應用

李亞南 宗序玲 毛全高 陸培培 席駿鉆 沈錦華

摘 要 目的：探討課題達成型品管圈在Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理中的應用效果。方法：選定“Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的管理模式的構建”為本期品管圈活動主題，按照課題達成型品管圈的10大步驟開展活動。結果：活動實施后，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率由55.3%下降至29.4%，品種選擇合理率為95.4%，療程合理率為80.2%，用藥時機合理率為95.2%，用法用量合理率為96.2%。圈員自身的溝通與協調能力、對新的品管方法的學習等無形成果均有效提升。結論：課題達成型品管圈應用于Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理，預防使用率有效下降，合理率穩步提升。

關鍵詞 課題達成品管圈 Ⅰ類切口手術 抗菌藥物

中圖分類號：R197.323 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）01-0032-03

Application of quality control circle in the management of antibiotics for the prevention of type I incision surgery*

LI Yanan**， ZONG Xuling， MAO Quangao， LU Peipei， XI Junzuan， SHEN Jinhua

（Department of Pharmacy， the Peoples Hospital of Rugao City， Jiangsu Rugao 226500， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of project achieving quality control circle in the management of antibiotics for the prevention of type I incision surgery. Methods： The construction of management mode of antibiotics for the prevention of type I incision surgery was selected as a theme of this QCC activity. The activities were carried out according to the ten steps of the QCC. Results： After the implementation， the prophylactic use rate of antibiotics in type I incision surgery decreased from 55.3% to 29.4% and the rational rates of variety selection， treatment course， medication timing and usage and dosage were 95.4%， 80.2%， 95.2% and 96.2%， respectively. The ability of communication and coordination of circle members and the learning of new quality management techniques were effectively improved. Conclusion： The preventive use of antibiotics can be effectively decreased and their reasonable rates can be steadily increased when project-achieved quality control circle is applied in the management of antibiotics for prevention of type I incision surgery.

KEy WORDS project achievement quality control circle； type I incision surgery； antibacterial drugs

品管圈（quality control circle，QCC）活動是由相同或相近工作場所的人員自發組成的一個活動團體，通過采取各種品管工具，解決工作中發現的問題，提升工作質量[1]。它分為問題解決型和課題達成型兩大類。課題達成型品管圈與問題解決型品管圈相比，涉及面更廣，難度更大[2]，但可大幅改善現有的問題，達成更好的目標。筆者通過探討課題達成型品管圈在Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理中的應用效果，以期為圍手術期抗菌藥物的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集、統計品管圈活動前（2018年2月）和活動后（2018年6月）江蘇省如皋市人民醫院Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防使用率及合理率數據并進行分析。

1.2 品管圈的實施過程

1.2.1 品管圈的成立

本圈成立于2016年3月，每年會開展不同的主題活動。本次活動采用了信息科、感染控制科、普外科以及醫務科等多學科協作的模式，臨床藥學室主任為圈長，醫務科科長為輔導員，將圈員們分為處方點評組（圈長為組長）、醫務管理組（輔導員為組長）和臨床組（普外科主任為組長）。活動初期，對圈員進行課題達成型品管圈的知識培訓，學習品管步驟和操作方法等，并建立微信群，便于活動的開展。

1.2.2 主題選定及選題背景

主題選定：圈員結合實際情況，運用頭腦風暴法提出5個選題，以評價法分別從上級政策、重要性、迫切性和圈能力進行評分，最終確定“Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的管理模式的構建”為此次的活動主題。衡量指標分別為抗菌藥物預防使用率和預防用抗菌藥物合理率，其中合理率包括品種合理率、療程合理率、時機合理率和用法用量合理率這4項。

選題背景：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）[3]，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率應<30%，合理率應達到100%。而我院2015年的調查顯示預防使用率為55.3%，合理率為61%。在近幾年的管理過程中，發現改善效果不明顯。經過相關文獻檢索，發現對Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率的研究較多，但對其合理性的研究尚不深入[4-5]。

1.2.3 活動計劃

根據QC story（quality control story）判定表，本次品管圈活動為課題達成型。活動按照計劃（39%，主題選定、計劃擬定、課題明確化、目標設定、對策擬定、最適對策研究），執行（32%，最適對策實施與檢討），檢查（21%，效果確認），行動（8%，標準化、檢討與改進）這4個步驟進行。

1.2.4 課題明確化及發掘攻堅點

針對此次主題，分別從人員、制度、信息和方法這4個方面進行梳理，將課題明確為10項內容，從科學性、可行性、經濟性、圈能力進行評分，選定了10項攻堅點。將10項攻堅點進行相應的整合，最終形成3個攻堅點，分別為全面開展Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的點評工作，提升合理率；制定Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物相關的考核制度；規范臨床藥師用藥宣教。

1.2.5 目標設定

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版），將Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率設定為<30%。關于合理率，指導原則和一、二代頭孢（如頭孢唑林、頭孢呋辛）說明書中已對品種、時機、療程和用法用量有明確的規定。查閱文獻發現，通過品管圈活動，時機合理率可提高至89.2%～95%，療程合理率可提高至75.3%～77.3%，品種合理率可提高至86.7%～89.2%，用法用量合理率的報道較少。我院2016—2017年的研究數據表明[6]，2016年Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用品種選擇合理率87.5%、使用時機合理率42.8%、使用療程合理率55.3%、用法用量合理率為89.3%。綜上所述，品種、時機和用法用量較易掌握，療程可能與病種存在一定關系，較難掌握。故將合理率中療程合理率設定為80%、品種選擇合理率設定為95%、用藥時機合理率設定為95%、用法用量合理率設定為95%。

1.2.6 方策擬定和最佳方策追究

針對以上3個攻堅點，采用系統圖法，依次細化展開，并從科學性、可行性、經濟性、圈能力進行評分，選定了11條方策。為了得出最佳方策，臨床藥學室、醫務科、信息科、臨床組醫生進行了討論分析，并以反饋單的形式得到臨床醫生的認可，最終確定9條方策。分別是：①規范用藥病例的劃分；②感染控制科提供感染控制依據；③規范可用藥病種；④規定用藥品種；⑤規范用藥時機；⑥規范用藥療程；⑦規范用法用量；⑧制定考核制度；⑨加強臨床藥師的宣教工作。

1.2.7 方策實施與檢討

1）規范病例的劃分。電子病歷存在一定的缺陷，不能顯示存在感染的Ⅰ類切口手術，在一定程度上干擾了預防使用率的統計結果。特殊病例如膽囊炎合并結石，抗菌藥物應當作為治療用藥，而對于單純性的膽囊結石手術，應當按Ⅰ類切口手術管理，在無高危因素的情況下，不應當使用抗菌藥物。對此，我們在抽查病歷時，注意將此類病例剔除。

2）感染控制科提供感染控制依據。活動開展后，我們將感染控制科提供的醫院感染控制情況和各科室的細菌分布情況均納入點評標準。

3）規范可用藥病種。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版），將原則上不應當預防用藥的7大類手術[腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術、經血管途徑介入診斷手術]進行規范管理。

4）規定用藥品種。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版），通常可作為預防用的抗菌藥物應為一、二代頭孢（如：頭孢唑林、頭孢呋辛等），對于存在頭孢類過敏的患者，可使用克林霉素類，其余抗菌藥物應不在此范疇。由藥劑科牽頭，向醫院藥事委員會提出申請，并上報衛生計劃委員會備案，采購上述抗菌藥物品種。

5）規范用藥時機。一般情況下，預防用藥的時機應當為皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內或麻醉開始時給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2 h開始給藥。在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。但在實際執行過程中，發現醫生開具醫囑時間和手術室執行時間存在一定的偏差，故予以嚴格規范。

6）規范用藥療程。預防使用抗菌藥物時，有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（<2 h）的清潔手術術前給藥1次即可。如手術時間>3 h或>所用藥物半衰期的2倍，或成人出血量>1 500 ml，術中應追加1次。清潔手術的預防用藥時間應<24 h，心臟手術可視情況延長至48 h。2016年縣級醫院《慢性硬膜下血腫臨床路徑》顯示，根據手術后引流時間，手術后可預防應用抗菌藥物3～5 d。為此，將腦外科的Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用療程設定為<5 d。

7）規范用法用量。藥品說明書提示，預防手術感染時，頭孢呋辛和頭孢唑林的用法應為肌肉注射或靜脈注射，而非靜脈滴注。頭孢呋辛用量應為1.5 g，若手術時間過長，則注射0.75 g/8 h。用于開胸手術時，應隨麻醉藥的引入，注射1.5 g，之后1.5 g/次，1次/12 h，直到總量達到6 g。頭孢唑林的用量應為1.0 g，若手術時間>6 h，術中加用0.5～1 g，術后0.5～1 g/次，1次/（6～8） h，至術后24 h。對這兩種藥物的用法用量進行核查并加以規范。

8）制定考核制度。醫務科負責制定《2018年月度績效考核掛鉤辦法》，將Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率、選擇藥物品種、時機等項目納入考核標準。對神經外科、骨科、眼科、耳鼻喉科等科室進行重點監測。

9）加強宣教工作。臨床藥師在點評環節中將發現的問題，組織討論，以反饋單的形式傳遞給相應的臨床醫師。并積極開展相關知識講座，到重點科室，如神經外科、骨科、眼科、耳鼻喉科等，進行點對點宣教，并通過《藥學通訊》和微信平臺發布相關知識。

2 效果確認

2.1 有形成果

方策實施后，2018年6月對Ⅰ類切口手術（182例）再次進行調查，發現抗菌藥物預防使用率為29.4%，目標達成率為102.37%，品種選擇合理率為95.4%，目標達成率為102.2%，療程合理率為80.2%，目標達成率為100.89%，用藥時機合理率為95.2%，目標達成率為100.4%，用法用量合理率為96.2%，目標達成率為126.1%（圖1、2）。

2.2 無形成果

全體圈員從溝通與協調能力、積極心、責任心等方面自評本次品管圈活動。活動后圈員在各方面的評分均得到提高（圖3）。

2.3 標準化

通過此次品管圈活動，制定了重點科室（神經外科、骨科、眼科、耳鼻喉科）預防用藥評價指標及相應考核制度，規范重點科室Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的使用，并納入醫院質量管理體系，全院推廣，使得效果得以繼續維持。

3 討論

課題達成型品管圈，不拘泥于以往的做法，貫穿于Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物管理的各個環節，包括病例的抽取、病種的劃分、用藥方案的設定、用藥評價標準的制定和考核辦法的出臺等，最終形成了固定的案例判斷式的點評模式以及用藥方案、評價標準和考核管理辦法。圈員們根據分組，各司其職，各盡其責。一方面，首次將手術室凈化、感染控制能力在評價統計時作為考慮因素，引導臨床相關工作改進；另一方面，對各類Ⅰ類切口手術的使用品種、時機、療程、用法用量做了較為詳實的規定，使臨床和管理部門有據可依。最終，抗菌藥物的預防使用率由干預前的55.3%降至29.4%，合理率也均達到目標值，與相關的研究結果相近[7-8]，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）的規定。同時，本次品管圈采用了多學科合作的形式，提高了圈員們對新的品管圈形式的認識，增強了工作信心，充分體現了課題達成型品管圈的優勢。

參考文獻

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