臨床藥師參與1例心房顫動合并多種疾病患者國際標準化比值異常升高后的藥學監護

邱磊 賴宏彬 許懷亮 楊智芳

摘 要 目的：分析1例長期使用華法林的心房顫動合并多種疾病患者在住院期間國際標準化比值（international normalized ratio， INR）異常升高的原因，促進臨床合理用藥。方法：從患者病理生理學因素和藥物兩方面探討導致患者INR升高的原因。結果：華法林的抗凝效果受多種因素影響，包括發熱、血漿白蛋白水平降低、腎功能不全和合并使用其他藥物等。結論：對使用華法林治療的心房顫動合并多種疾病患者，臨床藥師應進行實時藥學監護，配合臨床醫師做到統籌兼顧。

關鍵詞 華法林 心房顫動 國際標準化比值 藥學監護

中圖分類號：R973.2； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）01-0058-04

Participation of clinical pharmacist in the pharmaceutical monitoring of a patient with atrial fibrillation complicated with multiple diseases and abnormal increasing international normalized ratio

QIU Lei*， LAI Hongbing， XU Huailiang， YANG Zhifang**

（Department of Pharmacy， Jiuting Hospital of Songjiang District， Shanghai 201615， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the cause of an abnormal increasing in international normalized ratio （INR） of a patient with atrial fibrillation complicated with multiple diseases during hospitalization， who has been treated with warfarin for long time and to promote clinical rational drug use. Methods： The causes of increased INR in this patient were discussed from two aspects： pathophysiological factors and drugs. Results： The anticoagulant effect of warfarin would be affected by many factors including fever， decreased plasma albumin level， renal insufficiency， the combined use of other drugs and so on. Conclusion： Clinical pharmacists should conduct real-time pharmaceutical monitoring and coordinate with clinicians to make overall plans with respect of the warfarin-taking patients with atrial fibrillation complicated with multiple diseases.

KEy WORDS warfarin； atrial fibrillation； international normalized ratio； pharmaceutical care

華法林是一種香豆素類口服抗凝藥，能通過抑制維生素K依賴性的凝血因子而產生抗凝作用，心房顫動患者需使用其來預防血栓栓塞性疾病[1]。華法林的抗凝效果不僅易受合并使用的其他藥物的影響[2]，且患者本身病理生理學狀態的改變，如發熱、低白蛋白血癥、腎功能不全、心力衰竭等，也會對其抗凝效果產生影響[3]。本文通過報告1例長期服用華法林的心房顫動患者在住院期間國際標準化比值（international normalized ratio， INR）異常升高、臨床藥師分析其INR異常升高的原因并進行及時處理和藥學監護的過程，為相關同仁在臨床實踐中開展個體化的藥學監護提供參考。

1 病例資料

一患者，男，70歲，因“反復胸悶氣促8年、癥狀加重1個月”于2018年8月15日被上海市松江區九亭醫院內科收治入院。患者有心房顫動病史1年，規律服用華法林2.5 mg/d；有心功能不全病史（心功能Ⅳ級）8年，腎功能不全病史（慢性腎臟病4期）6年。入院診斷：擴張型心肌病；心功能不全；腎功能不全；心房顫動。

患者入院第1天，體溫36.2 ℃，心功能較差，伴雙下肢水腫。輔助檢查發現，患者血肌酐水平194 mmol/L，凝血酶原時間（prothrombin time， PT）21.9 s，INR 1.94，腦利鈉肽水平11 960 pg/ml。給予患者每日1次經靜脈滴注多巴胺80 mg-多巴酚丁胺60 mg以及每日1次口服地高辛0.125 mg、托拉塞米20 mg、琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg和華法林2.5 mg治療。

入院第7天，患者受涼發熱，伴咳嗽、咳黃白痰，體溫39.2 ℃。輔助檢查發現，患者白細胞計數6.59×109/L，中性粒細胞百分數80.2%，血肌酐水平186 mmol/L，PT 24.0 s，INR 2.13，腦利鈉肽水平15 870 pg/ml。X線檢查提示，患者兩肺慢性炎癥并有陳舊灶，右側肺部少量積液。考慮肺部感染可能，給予患者每日1次經靜脈滴注頭孢曲松鈉2 g-鹽酸莫西沙星0.4 g抗感染治療。

入院第9天，患者體溫38.6 ℃。輔助檢查發現，患者白細胞計數16.93×109/L，中性粒細胞百分數95.8%，血肌酐水平339 mmol/L，白蛋白水平44 g/L，PT 26.6 s，INR 2.37，腦利鈉肽水平>35 000 pg/ml。將患者的抗感染治療方案更改為每日1次經靜脈滴注亞胺培南西司他丁鈉1 g。

入院第10天，患者體溫38.0 ℃。輔助檢查發現，患者白細胞計數12.69×109/L，中性粒細胞百分數93.4%，血肌酐水平384 mmol/L，白蛋白水平29 g/L，PT 38.2 s，INR 3.45，腦利鈉肽水平>35 000 pg/ml。患者無出血相關癥狀，停用華法林。

入院第11天，患者體溫38.4 ℃。輔助檢查發現，患者血肌酐水平345 mmol/L，白蛋白水平31 g/L，PT 87.9 s，INR 8.22。患者無出血癥狀，給予肌肉內注射維生素K1 10 mg治療。

入院第12天，患者體溫37.6 ℃。輔助檢查發現，患者血肌酐水平295 mmol/L，白蛋白水平30 g/L，PT 55.1 s，INR 5.06。患者沒有出血癥狀，再次給予肌肉內注射維生素K1 5 mg治療。

入院第16天，患者體溫37.0 ℃。輔助檢查發現，患者PT 29.3 s，INR 2.62。停用抗感染治療。

入院第24天，輔助檢查發現，患者PT 14.4 s，INR 1.25。恢復給予患者華法林抗凝治療，劑量為每日1次口服0.625 mg，此后則依據其INR及時調整華法林劑量。

患者入院后INR的波動情況如圖1所示。

2 討論

患者INR異常升高后，臨床醫師組織臨床藥師會診，共同商議后決定患者先暫停用華法林，同時給予維生素K1以糾正凝血功能。臨床藥師查閱患者病史及相關資料后認為，患者INR異常升高主要與其病理生理學因素和所用藥物有關。

2.1 病理生理學因素

2.1.1 血漿白蛋白水平降低

在患者INR異常升高期間，其血漿白蛋白水平一直<正常值35 g/L。而華法林是一種蛋白結合率很高的藥物，約99%的華法林會在血液循環中與血漿白蛋白結合[4]。患者血漿白蛋白水平降低可使游離華法林水平升高，從而增強華法林的抗凝效果。

2.1.2 發熱

有關發熱對抗凝藥作用的影響的研究不多。Hylek等[5]進行的一項有關發熱對華法林抗凝作用影響的研究顯示，發熱會增強華法林在INR>6的患者中的抗凝效果（P=0.04）。Penning-van Beest等[6]進行的一項隨機、對照試驗顯示，發熱患者血中的維生素K依賴性凝血因子Ⅶ水平低于心力衰竭患者。本文患者INR異常升高期間一直處于發熱狀態，發熱可能是導致其INR升高的一個因素。

2.1.3 感染

患者入院后曾因受涼引起肺部感染，感染也可能影響了其凝血功能[7]，因為感染后可能誘發的細菌內毒素和炎癥因子會損傷血管內皮細胞，激活機體凝血系統，造成凝血功能障礙。

2.1.4 其他疾病

患者入院時處于急性心力衰竭狀態，此時其使用華法林治療，華法林的抗凝效果可能增強[6]。患者入院時還罹患重度慢性腎功能不全，而慢性腎功能不全患者使用華法林治療時的劑量應下調，否則易發生抗凝過度（INR>4）[4]，這是因為華法林在慢性腎功能不全患者中的代謝速率減慢、造成華法林蓄積所致[8]。

2.2 藥物因素

華法林可與多種藥物發生相互作用。華法林是外消旋混合物，通過細胞色素P450酶系（cytochrome P450， CYP）代謝，其中S-華法林主要通過CYP2C9代謝，R-華法林主要通過CYP1A2和CYP3A4代謝[9]。因此，能夠影響上述肝酶的藥物均可能會影響華法林的代謝和抗凝效果。本文患者入院后與華法林共同使用的藥物首先是托拉塞米、地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺和琥珀酸美托洛爾。其中，琥珀酸美托洛爾主要通過CYP2D6代謝，與華法林沒有明顯的相互作用；至于托拉塞米、地高辛、多巴胺和多巴酚丁胺，也未見有與華法林相互作用的研究報告。事實上，患者在使用上述藥物治療過程中其INR沒有明顯升高，它們與華法林應無明顯的相互作用。

患者入院第7天開始接受抗感染治療，所用抗菌藥物先是鹽酸莫西沙星和頭孢曲松鈉，后為亞胺培南西司他丁鈉。有研究表明，鹽酸莫西沙星、頭孢曲松鈉和亞胺培南西司他丁鈉等廣譜抗菌藥物會抑制產維生素K的腸道菌群，使維生素K合成減少，而華法林為維生素K抑制劑，維生素K減少將導致華法林抗凝效果增強[10]。查閱美國FDA批準的鹽酸莫西沙星說明書，內載該藥不通過CYP代謝，其約52%代謝為葡萄糖醛酸苷和硫化物，約45%以原型自尿及糞便排泄，對華法林代謝相關的CYP沒有抑制作用。但鹽酸莫西沙星說明書中也明確指出，該藥與華法林同時使用時，華法林的抗凝作用會增強，從而使患者INR升高。因此，對同時使用鹽酸莫西沙星和華法林或其衍生物的患者，需監測其INR、PT或其他適宜的抗凝試驗指標值。有關鹽酸莫西沙星和華法林相互作用的確切機制尚不清楚，除鹽酸莫西沙星有減少維生素K合成的作用外，還有研究顯示鹽酸莫西沙星可競爭性地結合華法林與血漿蛋白的結合位點，使結合型華法林轉化為游離華法林，從而增強華法林的抗凝效果[11-12]。不過，在臨床上，頭孢曲松鈉和亞胺培南西司他丁鈉似對華法林的抗凝效果沒有顯著影響。

3 結語

華法林的抗凝效果受患者的病理生理學因素和共同使用的藥物等因素的影響。對使用華法林治療且合并多種疾病的患者，臨床藥師在日常工作中應予以重視，根據其INR變化情況及時調整華法林劑量，必要時調整同時使用的藥物治療方案，進行實時藥學監護，保障患者安全、合理用藥。

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