基于醫院信息系統的特殊藥品管理和使用質量持續改進

王春暉 吳薇 許青 戴佩芳 李曉宇 葉巖榮 吳軼 沈赟 呂遷洲

摘 要 目的：保證特殊藥品嚴格管理的同時保障特殊藥品合理使用。方法：通過研發和實施特殊藥品電子處方、麻醉藥品智能管理系統、基于條形碼的特殊藥品追溯查詢系統、疼痛評估管理模塊、開具哌替啶醫囑時彈窗提示和阿片類藥物使用動態分析模塊等信息化手段來促進特殊藥品管理和使用質量的持續改進。結果與結論：基于醫院信息系統的特殊藥品管理和使用質量持續改進模式對提高特殊藥品管理效率和質量、促進特殊藥品準確和合理使用可以起到積極的推動作用。

關鍵詞 醫院信息系統 特殊藥品 質量持續改進 電子處方 智能管理系統 追溯查詢系統 疼痛評估管理用藥動態分析

中圖分類號：R197.32； R954 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）01-0037-05

The sustainable quality improvement of the management and use of special drugs based on hospital information system*

WANG Chunhui**， WU Wei， XU Qing， DAI Peifang， LI Xiaoyu， YE Yanrong， WU Yi， SHEN Yun， LYU Qianzhou***

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To ensure both the strict management and the rational use of special drugs. Methods： Information tools such as drug electronic prescription， intelligent management system of narcotic drugs， tracing system for special drugs were developed and implemented based on bar code， pain assessment management module， pethidine prescription with popup window tips and the dynamic analysis module of opioid use to promote sustainable quality improvement of the management and use of special drugs. Results & Conclusion： The sustainable quality improvement of the management and use of special drugs based on hospital information system can improve the efficiency and quality of special drug management and promote their accurate and rational use.

KEy WORDS hospital information system； special drug； sustainable quality improvement； electronic prescription； intelligent management system； tracing system； pain assessment management； dynamic analysis of medication

特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品及參照麻醉藥品管理的藥品（如易制毒化學品）。我國對特殊藥品的管理要求極為嚴格，對生產、經營、運輸、儲存、使用等各流通環節制定了一系列管理制度進行指導和約束。但囿于傳統和國情，醫務人員和患者對特殊藥品尤其是阿片類藥物的認知存在一定偏差，部分確實需要使用的患者因擔心成癮或發生不良反應而不敢用，部分有用藥意愿的患者又因管理嚴格而使其使用受到限制。如何在“管得住”和“用得上”之間取得平衡，對作為特殊藥品使用主體的醫院是一種考驗。醫院信息系統（hospital information system，HIS）融合信息、網絡、計算機等多項技術，經過多年的發展與積累，其數字化、自動化、智能化的特點逐漸顯現。從2008年實現醫院特殊藥品“三級”管理全覆蓋[1]，到2009年開設全國首家由藥師管理的獨立運行和建制的手術藥房[1-3]，十余年來我院針對特殊藥品管理中的難點和痛點不斷推陳出新，整合集成和持續改進HIS各子系統和模塊來保障特殊藥品的管理和使用。

1 特殊藥品管理質量持續改進

1.1 特殊藥品電子處方

1.1.1 手術患者電子處方

手術患者是我院特殊藥品使用最集中、使用量最大的人群。由于其不同于門急診或住院患者，實行先用藥、再開具處方、最后記賬的特殊流程，手術患者特殊藥品處方存在多種不合理或不規范之處[4]。藥師和麻醉師每天都需要花費相當多的時間和精力來保證特殊藥品處方的合理和規范。藥劑科協同麻醉科逐步推進特殊藥品處方電子化，首先于2011年1月試行協定處方，將特殊藥品的常用種類、劑型、規格、給藥途徑和方法等內容進行限定以便于麻醉師書寫，使需書寫的項目和內容大幅減少。隨著HIS系統在我院使用條件的成熟，又于2012年12月在手術藥房試行特殊藥品電子處方。具有處方權限的麻醉師在經過身份認證，登錄電子醫囑系統后才能對患者使用的特殊藥品開具處方并記賬。記賬信息自動關聯至HIS藥房系統，轉換成相應的處方制式。藥師次日早晨根據處方信息分類打印特殊藥品電子處方和專冊登記表，整理前一日回收的麻醉藥箱，逐一審核處方，并核對處方與空安瓿種類、批號和數量是否一致，確認一致后方可進行調配，補足特殊藥品藥箱基數。試行電子處方后，操作流程進一步簡化，2009至2013年特殊藥品處方合格率從97%提高至100%。藥師審方時一目了然，辨認清晰，也無需再聯系麻醉師進行修改，審方效率和準確度大幅提升，手寫處方時期每個工作日需要1位藥師至少8 h工時進行處方審核并聯系修改，應用電子處方后縮短至1位藥師4 h工時以內。

1.1.2 住院或門急診患者電子處方

住院或門急診患者的特殊藥品主要用于癌痛和部分慢性重度疼痛患者，其使用量也相當可觀，且用藥科室遍布全院，處方醫師分散于各科室，管理難度亦不小。盡管院內網有標準麻醉藥品和精神藥品樣張供參考，但處方書寫質量仍良莠不齊。有別于手術患者不合理處方的集中整改模式，藥師必須就住院患者每張特殊藥品處方的合理和規范實時與病區醫護人員進行溝通，還需要工勤人員在病區和住院藥房間多次往返，工作效率受到嚴重制約。門診患者特殊藥品處方不規范可以由藥師和醫師集中溝通并整改，但處方不合理（如超過15 d療程）則需要由患者返回診室將紙質處方交醫師修改、簽名蓋章，并同步完成電子醫囑系統處方信息的修改，再去收費處退費、再繳費，繁復的流程容易造成醫患矛盾。經過多年的實踐和磨合，住院藥房和門診藥房也先后于2017年1月和2018年1月開始全面推行特殊藥品電子處方。前記的患者信息和正文的藥品信息直接從電子醫囑系統中提取，后記的醫師簽章由事先在醫務處和人事處備案過的信息經”密鑰”加密解密后自動生成來保證醫師身份的唯一性。藥師審核醫囑或處方發現問題時直接與開具此處方的醫師聯系，即時溝通解決后，藥師再將處方打印出來，可以確保處方的準確、完整、規范、合理，由此實現藥師、醫師、護師、工勤人員工作效率全面提升的多贏局面。

1.2 麻醉藥品智能管理系統

麻醉藥品和第一類精神藥品實行“五專”管理，即專人負責、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、專冊登記，并執行“雙人雙鎖”制度。住院藥房特殊藥品每日使用量可觀，需要將固定基數的特殊藥品從保險柜取出置于周轉柜便于調配，也因此存在一定的管理風險。而專用賬冊、專冊登記等記錄均需手工完成，且未能實現批號信息化追蹤管理，效率較低。

藥劑科于2013年10月引入麻醉藥品智能管理柜——一種自動化的藥品管理設備，設備獨立的信息系統可與HIS藥房系統實現數據傳輸無縫對接來自動控制特殊藥品的存儲、取用。設備占地面積小（0.7 m2），但藥品總容量大（可達7 000支），還可根據需求增加存儲容量。每日須調劑藥師和核對藥師雙人打開雙機械鎖，并通過事先設置的密碼或指紋錄入來登錄。醫師在電子醫囑系統中開具特殊藥品醫囑信息，藥師在HIS系統中審核醫囑信息，如果臨床診斷、藥品種類和數量、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑等存疑，及時與處方醫師溝通，準確無誤后再記賬。記賬后數據傳輸至智能管理柜，將待執行的醫囑顯示在觸摸屏上，調配藥師點擊相關信息，對應抽屜和藥格將自動彈出并打開盒蓋，取藥后確認藥品和醫囑信息后交給核對藥師完成復核再發藥。特殊藥品的專用賬冊、專冊登記、出入庫驗收記錄、基數設置記錄、藥品使用記錄、批號管理記錄、回收安瓿或貼片銷毀記錄、交接班記錄均由智能系統自動生成。引入麻醉藥品智能管理系統后，工作效率提升顯著（表1）。

1.3 基于條形碼的特殊藥品追溯查詢系統

1.3.1 住院或門急診患者特殊藥品的追溯

既往的HIS系統功能已經相當強大，但醫囑、藥房、護理各子系統間并未實現信息同步。護師無法了解特殊藥品的實時定位，是否已記賬、已調配、已發放，有時即使經過多次電話溝通也未能得知其準確去向。同樣，藥師也無法實時追蹤特殊藥品是否已送達病區、已使用、剩余藥液已銷毀。特殊藥品在院內流轉的定位存在缺失，難以實現對特殊藥品的動態監管。

鑒于條形碼（包括一維UPC碼和二維QR碼）所具有的唯一性，藥劑科協同護理部設計實施基于條形碼的特殊藥品追溯查詢系統，使其在調配、發放、領取、使用、銷毀等院內流通各節可以被實時追蹤。住院藥房對每種特殊藥品、每位藥師、每個申領病區分別設置相應的專屬條形碼（UPC碼）以實現身份識別。醫師開具的醫囑傳輸至HIS藥房系統，藥師審核記賬發藥后，打印出來的特殊藥品電子處方自動生成隨機條形碼（UPC碼）以體現其唯一性。調配和核對藥師在確保藥品調劑無誤后使用條碼掃描器掃描相應條形碼，分別記錄電子處方、藥品、藥師、領藥病區以及調配和發藥時間信息，信息自動記錄在HIS藥房系統中，并同步傳輸至護理工作站。藥品送至病區后，護師掃碼接收，核對患者和藥品信息后按時執行用藥，并在護理工作站中確認醫囑。如果使用特殊藥品注射劑用量不足單支最小劑量時，由處置護師用注射器抽取剩余藥液，推入水槽由流水沖走，并由核對護師監督，之后在護理工作站中確認廢棄，信息傳輸至HIS藥房系統。藥師和護師均可在各自的HIS系統中實時查詢特殊藥品的物流狀態。

1.3.2 手術患者特殊藥品的追溯

手術藥房則對每位藥師、每位麻醉師、每個麻醉藥箱分別設置相應的專屬條形碼（QR碼）以實現身份識別。藥師對麻醉藥箱的整理、核對、調配，麻醉師領取和歸還麻醉藥箱均需通過指紋密碼鎖驗證，并掃碼記錄相應人員和時間信息。

基于條形碼的追溯查詢系統的建立可以將特殊藥品院內流通的所有環節實現全程、準確、高效的監控，保證特殊藥品管理安全性的同時，提高管理效率。

2 特殊藥品使用質量持續改進

2.1 疼痛評估管理模塊

準確的疼痛評估是有效進行癌痛管理、合理使用鎮痛藥物的基石，并且貫穿于癌痛治療的始終。疼痛評估應明確癌痛發生的部位、性質、程度、時間等要素，尤其是需要進行阿片類藥物劑量滴定的患者，口服每60 min評估1次、皮下注射每30 min評估1次、靜脈注射每15 min評估1次的不同要求[5]，對本就承擔繁重護理工作的護師是一種嚴峻的考驗。以往手工記錄的紙質評估表存在標記不清、繁瑣耗時、查閱不便的缺點。鑒于此，護理部和藥劑科設計并在電子病歷系統中嵌入疼痛評估管理模塊。入院后6 h內進行全面的疼痛評估，無痛或輕度疼痛患者每日評估1次；中至重度疼痛進行阿片類藥物劑量滴定，根據給藥途徑按時評估，復評為無痛或輕度疼痛轉為常規評估，疼痛程度未改善或加重的繼續滴定直至疼痛得到有效控制；24 h內爆發疼痛超過3次的患者重新進行劑量滴定。所有的疼痛評估結果均實時記錄在疼痛評估管理模塊中，疼痛評估變化曲線可以直觀地顯示疼痛治療的效果（圖1），每次評估后的干預措施也可回溯查詢，便于及時跟進和動態評估患者癌痛的變化情況，保證劑量滴定的準確性以及藥物種類和劑量調整的時效性，最終有效地改善癌痛患者的疼痛情況。

2.2 開具哌替啶醫囑時彈窗提示

由于哌替啶鎮痛強度弱，鎮痛時間短，代謝產物去甲哌替啶易蓄積造成中樞神經系統毒性，反復注射可引起局部炎癥、硬結和肌肉組織纖維化[6]，因此WHO早已明確指出不推薦哌替啶用于癌痛的治療。但在既往的臨床實踐中，哌替啶作為經典鎮痛藥物的代表被廣泛使用，往往是醫師治療癌痛的首選。因此藥劑科、醫務處、護理部除了每年對醫護人員定期進行培訓和加強宣教外，也通過信息化的手段對其使用進行限制。開具哌替啶醫囑時，電子病歷系統會彈窗提示醫師：明確診斷為癌痛或慢性疼痛的患者禁用；急性劇痛的患者不推薦使用，推薦使用其他阿片類藥物；術后寒戰、內臟絞痛的患者可以使用。經過幾年的干預和限制，哌替啶在我院的使用量逐年下降（圖2）。

2.3 阿片類藥物使用動態分析模塊

無論根據WHO癌痛三階梯治療原則或NCCN癌痛治療指南中關于癌痛治療的推薦，還是《成人手術后疼痛處理專家共識》的意見[7-9]，阿片類藥物都是鎮痛治療不可或缺的“中流砥柱”，常用的可分為速釋制劑（注射液和速釋片）、緩釋片和透皮貼劑三類。速釋制劑主要用于阿片類藥物劑量滴定和癌痛爆發痛的治療，以及作為術后患者自控鎮痛或多模式鎮痛的重要組成部分。緩釋片作為口服劑型符合WHO“首選無創給藥”的原則，且按時給藥能保證藥物勻速釋放，血藥濃度穩定，可以避免峰濃度時的欣快感和谷濃度時的強烈覓藥行為[9]。阿片類透皮貼劑同樣可以避免創傷，但因其價格昂貴，使用受到一定限制，且釋藥緩慢，因此不推薦用于急性疼痛或術后疼痛。由于我院阿片類藥物用量非常大，人工進行阿片類藥物使用動態分析操作性較差。因此我們設計阿片類藥物使用動態分析模塊嵌入HIS系統，臨床藥師可以根據分析要求選擇醫囑日期（年或月）、藥物種類、藥物劑型、藥物數量等項目靈活便捷地進行動態分析，將不同阿片類藥物的劑量進行等效轉換以保證分析的科學性和合理性。分析結果定期反饋至臨床，并根據外科、內科鎮痛治療的不同需求和特點，為醫護人員進行講座和宣教。經過多年的實踐，動態分析顯示我院阿片類藥物使用情況合理（圖3）：口服緩釋片作為治療首選，用量逐漸提升，并占據主要地位；透皮貼劑用于不能口服的患者，用量相對平穩；速釋制劑用于劑量滴定、爆發痛的治療和術后鎮痛，用量較小。

3 結語

既要保證特殊藥品的嚴格管理，又要保障特殊藥品的合理使用，對于藥劑科和醫院管理者來說是一種挑戰。我院的實踐經驗表明基于醫院信息系統的特殊藥品管理和使用質量持續改進模式對提高特殊藥品管理效率和質量、促進特殊藥品準確和合理使用可以起到積極的推動作用。但對于特殊藥品的管理要求在不斷提高，而臨床使用特殊藥品的需求也在不斷變化。只有循序漸進，定期主動就基于醫院信息系統的特殊藥品管理和使用中的不足和難點進行分析總結，集思廣益，提出相應對策，才能實現質量持續改進。

參考文獻

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