完善過程管理，強化藥事管理和點評干預

陸瑤華

摘 要 目的：積極開展以合理用藥為核心的藥事服務，以促進醫院藥事管理工作健康發展。方法：通過完善藥事管理職責和制度，加強對自費藥、輔助用藥和抗菌藥物等重點監控藥品的有效管控和干預力度。結果：臨床用藥不合理率明顯下降，從2017年1月份的37.33%降到2019年5月份的4.27%。結論：通過管理創新，提高了醫院的藥事管理和合理用藥水平。

關鍵詞 藥事管理 點評干預 過程管理

中圖分類號：R197.323 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）01-0052-04

Improvement of the process management， strengthening of the pharmacy administration and comment intervention

LU Yaohua*

（Department of Pharmacy， the Sixth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To actively develop pharmacy services centered on rational medication so as to promote the healthy development of hospital pharmacy management. Methods： The effective control and intervention of key monitoring drugs such as self-funded drugs， auxiliary drugs and antibacterial drugs were strengthened by improving the pharmacy management duties and systems. Results： The rate of clinical medication irrationality was significantly decreased from 37.33% in January， 2017 to 4.27% in May. 2019. Conclusion： The levels of pharmacy management and rational medication of hospital can be improved by management innovation.

KEy WORDS pharmacy administration； comment intervention； process management

當前，醫藥衛生體制改革不斷深入，以破除以藥補醫機制為切入點和突破口的公立醫院綜合改革措施逐步推進，醫療機構藥學服務工作面臨新的任務和挑戰。為適應改革要求，進一步加強藥事管理，促進藥學服務模式轉變，維護人民群眾健康權益，藥學部門作為藥學專業技術服務的重要窗口，藥師作為藥學專業技術服務的重要提供者，應該適應新形勢、新變化，采取有力措施，推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變為“以患者為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”[1]。藥事管理應促進藥學工作更加貼近臨床，努力提供優質、安全、人性化的藥學專業技術服務。

1 醫院藥事管理

藥事管理是一門新興專業，是指為了保證公民用藥安全、有效、經濟、合理、方便、及時，宏觀上國家依照憲法通過立法，政府依法通過施行相關法律、制定并施行相關法規、規章，以及在微觀上藥事組織依法通過施行相關的管理措施，對藥事活動施行必要的管理，其中也包括職業道德范疇的自律性管理。

為確保藥品質量和安全，根據2017年8月23日發布的上海市衛計委“關于印發《上海市醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規定》[2]的通知”精神，對我院《藥事管理與藥物治療學委員會職責》、《醫院藥事管理與藥物治療學委員會工作制度》以及藥事委員會成員重新進行了修訂和調整，具體開展以下工作。

1）實施“一崗雙責”，簽訂“行風廉政承諾書”和“抗菌藥物臨床合理應用責任狀”，認真執行“八項規定”、“九不準”，貫徹落實國家和上海衛計委、申康發展中心的各項政策，切實加強行風廉政建設。

2） 健全與“陽光用藥”制度配套的醫院藥事管理制度，加強基本用藥供應目錄管理，建立目錄遴選、周期性審核、動態調整制度，建立藥品增補、品種替換或淘汰的制度和規范，嚴格按照目錄范圍采購和使用藥物。對于新藥引進，要求臨床科室需經科室核心小組討論后方能提出新藥申請，并承諾合理使用。

3）醫院每月召開質量安全工作例會，加強臨床路徑和藥品管理，防止任何形式的藥害事件和不良事件發生。

4）對用量異常或收到投訴舉報的廠商和醫生進行“提醒約談”或誡勉談話。

5）規范臨床科室對新藥申請的流程，要求臨床科室需經科室核心小組討論后方能提出新藥申請，并承諾合理使用。

6）加強對各級人員（全院干部、帶組組長、住院總）和重點科室、重點崗位的合理用藥培訓，明確輔助用藥和抗菌藥物的合理使用規范和要求；在全院范圍內，加強合理用藥的宣教，鼓勵基本藥物使用、帶量采購藥品使用、規范高價藥品、自費藥品使用。

7）加強對自費藥、輔助用藥和抗菌藥物使用的管控，進一步降低藥占比和耗材使用，控制醫療費用。

2 處方點評和點評干預

行風建設是醫院建設的靈魂工程，是醫院外樹形象，內抓質量的前提保障，也是醫院占領醫療市場，增強核心競爭力，構建和諧醫患關系的重要政治和保證。為了進一步貫徹落實《關于加強衛生計生系統行風建設的意見》（國衛糾發〔2017〕1號）[3]和《上海關于進一步加強行風建設和整治藥品回扣的實施意見》（滬衛計糾〔2017〕3號）[4]等文件精神，我院通過源頭治理、機制創新、持續改進的積極探索，在行風建設領域取得了一定成效。

根據國家衛生健康委員會于2018年7月下發的《醫療機構處方審核規范》（國衛辦醫發〔2018〕14號）[5]，以及上海市衛計委《關于本市進一步加強處方審核和處方點評工作促進臨床合理用藥的通知》[6]要求，完善《市六醫院處方審核和處方點評工作實施細則》，通過落實用藥預警、處方點評公示、用藥量排名、超量停藥、警告批評、行政處理等監督制度，切實發揮處方點評制度效能。

2.1 完善處方的全過程管理

醫院按照《處方管理辦法》[7]的要求，在藥師調劑處方的端口，設計藥師審核處方和醫囑的規定，嚴格執行處方審核制度；利用HIMSS管理平臺，設置合理用藥規則和各類安全用藥警示（皮試藥品、高危藥品、配伍禁忌等），從源頭上杜絕用藥錯誤；另外還在醫院信息系統中安裝合理用藥軟件，設置抗菌藥物處方權限、一類切口預防使用抗菌藥物套餐和特殊使用類抗菌藥物臨床會診的規范和流程。這樣，通過醫藥護三方的相互聯系、相互制約，形成了合理用藥的安全屏障，真正實現對處方事前提示、事中預警、事后審核的全過程管理，切實規范醫務人員的處方行為。

2019年底，醫院成立審方中心，建立了完善的用藥決策系統，并順利通過了HIMSS 6級認證。傳統模式是醫師下發醫囑藥房按醫囑調配。新的審方模式下，藥師實時審方和干預，無問題醫囑自動通過，發現有異議的醫囑系統會自動提示警示信息，藥師打回并勾選需要醫生雙簽名選項；醫生收到審方不通過提醒將及時點擊進行處理；每月底藥師按科室進行處方點評，調查不合理用藥情況，統計分析后并上報醫務科。這樣，通過藥師的事前干預、事中審方和事后點評的閉環管理，形成了用藥決策的反饋互動機制，可以持續改進用藥管理水平，保證藥物臨床應用安全、有效、經濟和合理。

2.2 機制創新，有效干預

為進一步深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設，2019年國務院辦公廳下發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）[8]。意見明確了三級公立醫院績效考核指標體系由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等4個方面的指標構成，并將點評處方占處方總數的比例、抗菌藥物使用強度（DDDs）、輔助用藥收入占比、門診次均藥品費用增幅、住院次均藥品費用增幅等10項指標均納入醫療質量考核體系中。

為了提高醫療質量和臨床合理用藥水平，醫院創新了工作機制：原先藥師參與做處方點評，只負責將分析報告上交醫務處和門急診部就大功告成了，由于種種原因，行政職能部門對處方醫生并沒有實施嚴格的管理和及時的干預，故導致臨床不合理用藥現象難以得到有效地遏制。當醫院建立了完善的處方點評細則和組織框架（圖1）以后，各環節的工作有專人負責，過程管理清晰，完成任務的時間節點明確，點評結果直接與科室和個人的績效考核掛鉤，從而最大程度上確保了處方點評工作落到實處，行之有效。

醫院成立的“臨床用藥動態監控小組”，由分管院長任組長，醫保辦牽頭負責，醫務處、門急診管理辦公室、護理部、藥劑科、監察審計室和計算機中心多部門協同，明確工作職責、工作方案、工作流程和實施細則，每2周～1月定期召開小組工作例會，由各相關部門通報藥占比較高的臨床科室、科室前10位用藥及前3位臨床醫師、常門診醫師用藥異動情況，以及重點監控藥品（自費藥、抗腫瘤藥、輔助用藥、中成藥和醫保限定支付藥品）的臨床用藥動態監測情況，并進行合理性分析，針對點評中出現的超常用藥情況做出全院停用或科室限用的決定，并對不合理用藥科室及個人做出處罰意見，經醫院兩委班子討論同意后在全院干部會議上通報。與此同時，小組成員還下臨床科室進行合理用藥和行風建設專題培訓，與臨床醫生面對面溝通，幫助其提高合理用藥水平。另外，組織醫保辦、醫務處、藥劑科和監察審計室相關人員一起對違規醫師進行誡勉談話，并對被約談人員進行跟蹤管理，督促其及時整改；對被約談后仍然連續出現違規行為的，根據《處方管理辦法》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法》等規定予以嚴肅處理，并將處理結果與其工作績效考核、職稱評定掛鉤。

3 嚴格管理，成效明顯

3.1 上海申康發展中心向全市推廣六院經驗

自上海市翁鐵慧副市長在上海申康發展中心2017年第25期工作簡報《完善過程管理，強化點評干預》上做出重要批示：“請市衛健委醫保辦、申康中心研究六院的實踐，提出推廣借鑒的意見”后，申康及兄弟醫院分別來醫院進行調研和學習交流，得到很好反響。

3.2 市醫療機構“加強藥事管理，推動藥學服務轉型發展”研討會在六院召開

醫院領導高度重視，我院醫療副院長出席并介紹了我院新醫改形勢下的醫院藥事管理工作經驗，還指出：隨著藥品零加成制度的執行，醫院用藥受到明顯限制，部分醫院選擇將藥房托管出去，導致藥事工作被削弱。醫院領導應該重視藥事管理工作，確定藥事績效考核指標，發揮藥劑科在醫院執行DRGS制度中的結余作用；臨床科室應主動依靠臨床藥師指導合理用藥；藥劑科應轉變藥學服務模式，提升藥學服務能力和科學管理能力保障臨床規范用藥。

3.3 臨床用藥動態監控的成效顯著

“臨床用藥動態監控小組”共計召開18次例會，制定了《全院預防應激性潰瘍的臨床用藥規定》和《全院丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應用規范》；增加了相關的計算機設置：①開具促紅細胞生成素時需做“血清促紅細胞生成素”檢查；②自費藥品需由“副主任醫師”以上職稱開具；③設置特殊類抗菌藥物會診醫師及申請醫師設為不同醫師，并提示送檢要求；④臨床開具碳酸鑭咀嚼片及碳酸司維拉姆片時，計算機設置提示該患者需做血磷檢測；⑤重組人腦利鈉肽（新活素）注射液計算機設置3 d后停用。醫院通過加強對自費藥、輔助用藥和抗菌藥物等重點監控藥品的有效管控和干預，使臨床用藥不合理率明顯下降，從2017年1月份的37.33%（占總處方數）降到2019年5月份的4.27%（占總處方數）。這充分證明了醫院“完善過程管理，強化點評干預”的時效性和成效性。

4 結語

醫院通過理念和機制的創新，能更好地發揮藥師在醫院藥事管理和處方點評干預方面的成效，推動藥學服務轉型向縱深發展，同時也激發醫護人員合理用藥水平的進一步提高。

參考文獻

[1] 國家衛生計生委辦公廳， 國家中醫藥管理局辦公室. 關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知[EB/OL].（2017-07-05）[2019-06-01]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7659/201707/b44339ebef924f038003e1b7dca492f2.shtml.

[2] 上海市衛計委. 上海市醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規定[EB/OL]. （2017-10-16）[2019-06-01]. http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw41893/ nw42237/u21aw1266107.html.

[3] 國家衛生計生委， 國家中醫藥管理局. 關于加強衛生計生系統行風建設的意見（國衛糾發〔2017〕1號）[EB/ OL]. （2017-02-15）[2019-06-01]. http：//www.nhc.gov.cn/ xxgk/pages/viewdocument.jsp？dispatchDate=&staticUrl=/ yzygj/s3585u/201706/3cd416cb92fa44b6a8f34d73ff6e4076. shtml&wenhao.

[4] 上海市人民政府. 關于進一步加強行風建設和整治藥品回扣的實施意見[EB/OL]. （2017-05-27）[2019-06-01]. http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw12344/ u26aw52513.html？date=2017.

[5] 國家衛生健康委員會辦公廳， 國家中醫藥管理局辦公室，中央軍委后勤保障部辦公廳. 關于印發醫療機構處方審核規范的通知[EB/OL]. （2018-06-29）[2019-06-01]. http：//bgs. satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2018-07-13/7363.html.

[6] 上海市衛生和計劃生育委員會.關于本市進一步加強處方審核和處方點評工作促進臨床合理用藥的通知[EB/OL].（2017-03-27）[2019-06-01]. http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/ nw2314/nw2319/nw12344/u26aw51802.html.

[7] 中華人民共和國衛生部. 處方管理辦法[EB/OL]. （2007-03-13）[2019-06-01]. http：//www.gov.cn/flfg/2007-03/13/ content_549406.htm.

[8] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見（國辦發〔2019〕4號）[EB/OL].（2019-01-30）[2019-06-01]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2019-01/30/content_5362266.htm.