兒童重癥高危出血患兒血液凈化應用局部枸櫞酸抗凝的療效和安全性分析

周新龍 郭 瑤 李 聰

廣東省東莞市婦幼保健院PICU 523000

兒童高危出血指的是由于創傷、活動性出血或者其他因素引發的機體凝血功能障礙，容易再次加重出血，對生命健康極其不利[1]。重癥高危出血在臨床上常采用連續性血液凈化治療，簡稱“CBP”治療，科學合理的連續性血液凈化治療可以有效改善患者的健康狀況，促進患者的健康恢復。但是對于重癥高危出血患者而言，在實施連續性血液凈化治療時，面臨各種原因引起的機體凝血功能障礙、血小板減少等，從而導致誘發再出血或者加重出血，并且此類情況比較復雜，需要進一步采取相應的治療措施[2]。研究表明[3]，局部枸櫞酸抗凝治療在重癥高危出血血液凈化治療中可以起到理想的抗凝作用，從而防止再出血和加重出血的情況出現，以此提升治療的有效性。為了進一步了解枸櫞酸抗凝治療的有效性，將我院在2016年1月—2018年12月期間收治的行血液凈化治療的重癥高危出血患兒30例納入樣本中展開分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年6月在我院尋求血液凈化治療的重癥高危出血患兒30例作為觀察對象。其中男14例，女16例；年齡1～12歲，平均年齡(3.08±0.29)歲；原發疾病方面，嚴重膿毒癥、肝功能衰竭、急性腎損傷(AKI)、其他疾病各有25例、2例、2例、1例。所有患兒均伴有不同程度的出血或者有明顯的出血傾向。

1.2 方法

1.2.1 連續性腎臟替代治療：全部患兒均經股靜脈插管，將6.5-11.5F雙腔血液透析管建立臨時血液濾過通路。使用床旁血液濾過機(型號為PrismafleX)，濾器的型號為Ultraflux M60 與配套管路。設置好治療模式CVVH，為連續性靜脈—靜脈血液濾過。置換液標準配方：3 000ml生理鹽水、5.0%的葡萄糖溶液200ml、5.0%的碳酸氫鈉溶液150ml、10.0%的氯化鉀12ml 、25%硫酸鎂 3ml 滅菌注射用水800ml。采用無菌袋(規格為3L)分2袋裝好。氯化鉀、氯化鈉和碳酸氫鈉的劑量用法以治療過程中患兒的血糖水平、鉀離子濃度和pH值為依據，進行適當地調整。置換液的速度30～40ml/(kg·h)，血泵的速度3～6ml/(kg·min)。

1.2.2 枸櫞酸抗凝治療：在進行連續性腎臟替代治療之前，使用肝素稀釋液預充血液濾過器和循環管路，之后在進行閉路循環處理，時間控制在30min左右。建立體外循環，在正式建立之前，使用500ml生理鹽水排出預充液。4%枸櫞酸鈉通過輸液泵由動脈端開始輸入，在靜脈端經微量泵將5%氯化鈣泵入。 使用時應注意血泵速度∶4%枸櫞酸鈉∶5%氯化鈣輸注速度三者關系比例為1ml/min∶1.3～1.5ml/h∶0.1ml/h。開始治療后30min內，進行首次濾器后血液和患兒體循環中血液的離子鈣(iCa)濃度測定。控制過濾器后的游離鈣離子濃度，在0.25～0.40mmol/L范圍內。控制患兒體內游離鈣離子濃度，在1.00～1.20mmol/L范圍內。枸櫞酸的速度以濾器后離子鈣的濃度為調整依據。5%氯化鈣速度以體內游離鈣離子濃度為依據進行調整。達到目標離子鈣濃度后，每2～4h測定濾器后和體內離子鈣1次。根據測定結果及時調節枸櫞酸鈉和氯化鈣速度，維持目標離子鈣濃度。

1.3 觀察指標 (1)治療有效性指標：包括血肌酐水平(SCr)、尿素氮水平(BUN)、鉀離子水平(K+)。(2)治療安全性指標：包括凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、國際標準化比值(INR)，同時檢測治療前后的血小板數量。對治療前后的有效性指標和安全性指標進行比較分析。

2 結果

2.1 治療前和治療后各項有效性指標比較 治療后的SCr、BUN、K+水平均要低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1所示。

表1 治療前和治療后治療有效性指標比較

2.2 治療前和治療后各項安全性指標的比較 治療后的APTT、PT、TT、INR、血小板數量同治療前相比，無統計學意義(P>0.05)。詳見表2所示。

表2 治療前和治療后各項安全性指標的比較

3 討論

重癥高危出血是臨床的常見危重癥，容易對患者的生命安全構成嚴重的威脅，導致患者死亡。對于兒童患者而言，重癥高危出血的出現，要求及時采取有效的措施加以治療，否則患兒的生命安全將處于危險當中。連續性腎臟替代療法是重癥高危出血的主要治療手段，在臨床上已經得到了廣泛的應用，其效果也獲得了廣泛的證實[4]。但是從現階段臨床對重癥高危出血連續性腎臟替代治療的研究來看，抗凝問題一直困擾著治療的有效性，如何解決好抗凝問題是提升治療效果的關鍵。

目前，臨床在重癥高危出血連續性腎臟替代治療中的抗凝手段主要有兩種，一種是無肝素法，另一種是局部枸櫞酸抗凝法。無肝素法在成人重癥高危出血連續性腎臟替代抗凝治療中得到了廣泛的應用，指的是定期滲透鹽水沖洗抗凝，盡管具有一定的效果，但是大量的實踐研究證明，該抗凝方法存在一定的局限性，如增加護理工作量和難度、增加患者的容量負荷、體外抗凝效果不夠理想等[5]。因此，臨床應該著手尋找更為有效的抗凝手段。局部枸櫞酸抗凝的使用率也比較高，同樣具有較高的成熟度。對于局部枸櫞酸抗凝治療而言，其機制是通過動脈端輸入，枸櫞酸根離子與血液中游離鈣離子結合難以解離的可溶性符合枸櫞酸鈣，使得血液中有活性的鈣離子減少，進而對凝血酶原轉化成凝血酶的難度增加，同時有效阻止凝血過程的其他環節[6]。臨床對于枸櫞酸抗凝在重癥高危出血行連續性腎臟替代治療中的研究比較多，并且取得了理想的成果。在李軍等[7]研究中，將11例高危出血傾向的患兒納入樣本中展開探究，針對性地實施連續血液凈化治療，同時配合局部枸櫞酸抗凝治療，結果發現各項有效性指標，如ACT的變化情況、鈣離子水平等相較于治療前均有了明顯的改善，同時在治療的過程中并未出現嚴重出血或原有出血加重情況，因而認為局部枸櫞酸抗凝治療具有非常理想的效果，是一種理想的抗凝治療手段。本文結果顯示，在實施局部枸櫞酸抗凝治療后，SCr、BUN、K+等有效性指標均要明顯低于治療前(P<0.05)，充分說明局部枸櫞酸抗凝的效果；另外在APTT、PT、TT、INR、血小板數量等安全行指標方面，治療前和治療后差異(P>0.05)，提示局部枸櫞酸抗凝治療并未帶來安全隱患，對連續性腎臟替代治療的效果不會產生影響，可以有效保證患兒安全。需要注意的是，枸櫞酸進入體內之后主要經過肝臟代謝，參加三羧酸循環，很快會被代謝為碳酸氫根，因此從某種情況來看，枸櫞酸的代謝必須要在氧環境下完成，對于存在低氧血癥的患兒而言，局部枸櫞酸抗凝治療不太適用[8]。

綜上所述，重癥高危出血患兒需要連續性血液凈化治療時， 局部枸櫞酸抗凝在血液凈化治療中具有較強的可行性，效果比較理想，安全性比較高，具有較高的應用及推廣價值，值得臨床廣泛應用。