加速康復(fù)外科理念在全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用

周 倩

河南省鶴壁市人民醫(yī)院手術(shù)室 458000

丹麥醫(yī)生Kehlet及Wilmore首次提出加速康復(fù)外科理念，其主要內(nèi)容為患者圍術(shù)期依據(jù)循證醫(yī)學(xué)采取一系列優(yōu)化措施，降低患者心理創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，促進患者預(yù)后[1]。研究表明[2]，胃腸、顱腦外科等臨床治療應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，效果良好。本文選取我院41例老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月—2017年1月81例老年股骨頸骨折患者按抽簽法分為兩組。對照組40例，男21例，女19例；年齡55～68歲，平均年齡(57.12±3.86)歲；骨折Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，Ⅳ型12例。觀察組41例，男21例，女20例；年齡56～70歲，平均年齡(57.49±4.00)歲；骨折Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人股骨頸骨折診治指南》建議[3]，經(jīng)X線、CT檢查確診；均為單側(cè)；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器疾病，凝血功能異常；認(rèn)知障礙、精神疾病者。兩組患者基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)均由同組醫(yī)生完成。對照組給予圍術(shù)期傳統(tǒng)干預(yù)方案，包括入院須知、臥床休息、禁食禁飲、術(shù)后鎮(zhèn)痛等，必要時給予嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后指導(dǎo)患者行傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉。觀察組在此基礎(chǔ)上增加加速康復(fù)外科理念：(1)向患者及其家屬介紹手術(shù)流程及康復(fù)方案，患者高蛋白飲食，術(shù)前禁食6h、禁飲2h。鼓勵其進行吹口哨、氣球、縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練。(2)對患者身體行全面評估，采用單一或聯(lián)合麻醉，于手術(shù)前后密切關(guān)注患者生命體征。術(shù)中注意對患者進行保暖，對所用液體加溫，術(shù)中控制出血。(3)患者麻醉清醒后即于床旁活動，術(shù)后1周，在患者疼痛、腫脹充分控制的情況下行初級步態(tài)訓(xùn)練、肌力練習(xí)，強調(diào)置換術(shù)后禁忌動作，患者臀肌、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練，待患者可獨立完成以上訓(xùn)練時，增加坐位髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸直，并使用輔助器械行站立訓(xùn)練，可先邁患肢再邁健肢，2次/d，15～30min/次，于康復(fù)鍛煉后，冰敷手術(shù)部位15min左右，對注意事項再次指導(dǎo)復(fù)習(xí)。術(shù)后2～8周，指導(dǎo)患者適當(dāng)行趾曲肌、腘繩肌、髖內(nèi)旋肌等肌力、柔韌性訓(xùn)練，實現(xiàn)再無輔助器械下，恢復(fù)自身原有步態(tài)。當(dāng)患者獨立完成以上訓(xùn)練時，開始練習(xí)上臺階，若控制良好、登上臺階無痛，可適當(dāng)對臺階高度進行調(diào)節(jié)。2次/d，20～30min/次。術(shù)后8～14周，患者經(jīng)系統(tǒng)評估后，可加大以上訓(xùn)練強度。采用彈力繃帶輔助練習(xí)，增加上臺階、下蹲—站立訓(xùn)練，不斷增加臺階高度并著手下臺階練習(xí)，解除禁忌。2次/d，40min/次。鼓勵患者行日常生活鍛煉。

1.3 評價指標(biāo) (1)對比兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率，確診：患者手術(shù)前后行下肢血管彩超，若不能壓閉靜脈管腔，管腔無回聲或回聲低，靜脈血流信號無或少，脈沖多普勒顯示頻譜隨呼吸無變化。(2)于干預(yù)前后采用髖關(guān)節(jié)Harris評分對比兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，包括功能、活動度、疼痛程度、關(guān)節(jié)畸形4個維度，評分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓 對照組下肢深靜脈血栓9例，其發(fā)生率為22.50%(9/40)；觀察組下肢深靜脈血栓2例，其發(fā)生率為4.88%(2/41)。對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.357 3，P<0.05)。

2.2 髖關(guān)節(jié)Harris評分 對照組髖關(guān)節(jié)Harris評分低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分對比分)

注:組間對比,t=0.060 2、11.360 8、27.687 1、22.135 7,□P>0.05、■P<0.05。

3 討論

對致殘率極高的移位型股骨頸骨折老年患者而言，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是恢復(fù)其髖關(guān)節(jié)功能的首選治療方案。因其骨折類型、手術(shù)方案、圍術(shù)期管理、術(shù)后康復(fù)等總多因素影響，患者術(shù)后并發(fā)癥較為常見，如術(shù)后感染、異位骨化、下肢靜脈血栓等，對其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)造成嚴(yán)重影響。

本文探討了加速康復(fù)外科理念在全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用，結(jié)果如下，對照組下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于觀察組，髖關(guān)節(jié)Harris評分低于觀察組，與葛喆等人[4]研究一致。于加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下對患者手術(shù)全程給予干預(yù)：(1)通過術(shù)前宣教在一定程度上緩解患者不良情緒及心理應(yīng)激，提高患者依從性。老年患者常合并其他基礎(chǔ)疾病，術(shù)前行吹口哨、氣球、縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練，對患者心肺功能提升，同時術(shù)前行高蛋白飲食，改善白蛋白水平，減少術(shù)中風(fēng)險，降低并發(fā)癥發(fā)生率，采用聯(lián)合麻醉，增加麻醉時間，減少不良反應(yīng)。(2)研究顯示[5]，給予手術(shù)方案優(yōu)化，可有效減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中注意對患者進行保暖、對術(shù)中輸注液體及沖洗液加溫，預(yù)防患者術(shù)中低溫，術(shù)后采用多方案鎮(zhèn)痛，增加患者疼痛耐受，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(3)股骨頸損傷、手術(shù)出血導(dǎo)致凝血功能運行，增強血小板活性，C反應(yīng)蛋白抗凝作用下降，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，且術(shù)后長期制動、活動受限，增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率。給予患者抗血栓基礎(chǔ)治療后，鼓勵其早期床旁活動，對肌肉力量與步行能力進一步提高，同時加快下肢靜脈回流速度，有效減少術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。有研究指出[6]，傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉易引發(fā)患者骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)長期不愈等一系列并發(fā)癥，對術(shù)后療效造成嚴(yán)重影響。本文中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，術(shù)后1周在患者疼痛、腫脹充分控制的情況下行初級步態(tài)訓(xùn)練、肌力練習(xí)，有效增加臀部肌群、股四頭肌肌力，避免早期異常步態(tài)對髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能帶來不良影響。術(shù)后2～8周行漸進式康復(fù)鍛煉，增加趾曲肌、腘繩肌、髖內(nèi)旋肌等肌群訓(xùn)練，對步行速度、頻率及距離明顯提高，合理恢復(fù)髖關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)、穩(wěn)定性，增加患者自身平衡能力。術(shù)后8～14周注重患者柔韌、活動度訓(xùn)練，根據(jù)患者個體差異合理改善康復(fù)方案，促進恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少假體松動率，提高髖關(guān)節(jié)Harris評分。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，可有效減少患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率，促進其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。