對職工醫保個人賬戶改革的思考

王浩，何梅

（昆明醫科大學 人文與管理學院，云南 昆明 650500）

從1998 年國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》以來，我國全民醫保制度建設取得了巨大成就，基本醫療保險制度從無到有，覆蓋了13.5 億、95%以上的中國民眾，為保障百姓健康、減輕百姓就醫壓力發揮了重要作用。在保障網已經建成的情況下，如何進一步完善制度，成為下一步深化改革的重點。其中，職工醫保統賬結合模式從制度建立的第一天起，就存在個人賬戶弱化了基金互濟功能的問題，制度建立20 多年來，各地一直對個人賬戶進行一些探索性的改革。2020 年2 月，國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》文件指出，要均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。職工基本醫療保險個人賬戶改革的問題成為一個熱點議題。[1]

一、職工基本醫療保險個人賬戶設立初衷及意義

計劃經濟時代我國實行的公費醫療和勞保醫療制度，費用全部由財政（公費醫療） 和單位負責（勞保醫療），個人不需要繳費，保障待遇相對較高。這種帶有高福利色彩的保障安排，在保障勞工權益、穩定民心、鞏固新生的政權方面發揮了巨大的作用。但是，財政負擔巨大、單位負擔畸重畸輕、缺乏互濟功能的單位化管理、單位之間待遇公平性差、人口老齡化壓力大、費用意識低、醫療費用上漲過快等問題，使公費醫療和勞保醫療制度難以為繼。隨著我國市場經濟體制改革的推進，公費醫療和勞保醫療制度的不適應性凸顯。而制度本身的上述缺陷，也在呼喚全新的制度變革。經過“兩江”試點的探索，1998 年12 月，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》 （國發[1998]年44 號，下文簡稱1998 年44 號文），決定建立：低水平、廣覆蓋、統賬結合、雙方負擔的、全新的職工基本醫療保障制度。這個新制度最顯著的特點除了社會化的管理外，一是改計劃經濟時代個人不繳費，為單位和個人共同繳費；二是改計劃經濟時代的現收現付，為一部分繳費進入社會統籌、現收現付，一部分繳費進入個人賬戶、部分積累。社會統籌與個人賬戶相結合的統賬結合醫療保險安排被稱為是“總結借鑒國外發展社會保險和個人儲蓄性保險的各自利弊，結合中國國情確立的一種有中國特色的醫療保險制度”[2]。

我國選擇這樣一種有別于傳統現收現付的醫療保險模式，主要基于以下幾點考慮：

1.減少制度轉型可能面對的阻力。計劃經濟時代，我國實行的是低工資、高保障的安排，職工個人不用繳費就能享受較高的醫療保障待遇。新制度需要職工個人繳費，而待遇只能從低點起步。新舊制度的這種撞擊，必然會引起一定的疑惑和抵觸，給新制度的推行帶來阻力。個人賬戶的設計，把個人繳費的全部和單位繳費的一部分劃入個人賬戶，職工不生病就醫，則賬戶內的積累仍然在職工個人的賬戶上，屬于職工個人的專用基金。這樣的安排，化解了職工的疑慮，具有明顯的參保激勵功能，為新制度被順利接受鋪平了道路，減少了制度轉型可能產生的震蕩。

2.發揮個人賬戶的費用約束機制，強調自我積累，避免資源浪費。我國的職工基本醫療保險，借鑒了新加坡的中央公積金制，把完全積累模式部分引入到傳統的現收現付中，個人賬戶部分因為是個人專用的醫療基金，本金和利息歸個人所有，即使一直不用，將來去世后也可以作為遺產繼承，這樣的所有權設計，理論上會強化節約意識，避免第三方付費帶來的濫用和浪費。

3.減輕老齡化壓力。現收現付制在老齡化進程加快的背景下，未來將面臨較大的籌資壓力。統賬結合的部分積累模式，可以未雨綢繆，為未來做一些分擔和準備，不至于給未來的繳費人群帶來過重負擔。統賬結合的模式選擇，有其歷史必然性，對建立個人自我保障意識、約束浪費、促進新舊制度轉型等方面發揮了積極的作用。但是經過二十多年的運行，個人賬戶的安排暴露出很多問題，亟需調整、改革。

二、個人賬戶在運行中暴露出的問題

雖然統賬結合的模式創新性地將個人賬戶引入了醫療保險領域，但是設立個人賬戶卻先天性地背離了社會保險互助互濟的初衷，并在后天的管理上出現很多問題。

1.弱化了基金的互濟功能。1998 年44 號文規定，用人單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。在實際操作中，很多統籌地區的劃入比例遠遠高于30%。如云南省，劃入個人賬戶的比例全省平均一直維持在35%左右的高線，而個別統籌區的個別年份，劃入比竟高達71.62%（迪慶州，2016 年）、43.23%（臨滄市，2016 年）。個人繳費全部進入個人賬戶，單位繳費也大量進入個人賬戶，個人賬戶只供持卡人自己在符合規定的情況下使用，這部分基金喪失了社會保險基金本該具有的風險共擔、互助互濟功能。2018 年，我國城鎮職工基本醫療保險統籌基金收入同比增長7.8%，支出同比增長12.75%，個人賬戶基金收入同比增長14.3%，支出同比增長13.7%，個人賬戶累計結存7 284 億元[3]。一方面是統籌基金入不敷出，壓力巨大；另一方面是個人賬戶基金大量沉淀，制度的分擔互濟功能和抗風險能力大打折扣。

2.職工醫保的門診保障不足。統賬結合的模式，統籌基金主要用于住院報銷，門診保障大部分交給了沒有互濟功能的個人賬戶來承擔，導致門診就醫缺乏費用分擔，保障不足。統計數據顯示，我國門診次均費用逐年上升，2019 年，醫院次均門診費用為290.8 元，社區衛生服務中心次均門診費用142.6 元，醫療衛生機構全年門診量87.2 億人次[4]。老年人群、慢性病人群就醫頻繁，門診服務利用率高，個人賬戶里的有限基金不夠門診開銷，就醫壓力較大。統籌基金只報住院費用，這也在一定程度上激勵患者為了醫保報銷而小病大治、過度住院。數據顯示，2017 年全國在職職工平均住院率為9.8%，退休人員平均住院率為42.4%，而門診統籌支付待遇較好的地區，如北京，上述兩個住院率的指標分別為4.3%、28.2%。門診統籌支付較差的地區存在明顯的過度住院現象，給統籌基金造成極大壓力。2018 年我國城鎮職工參保人群的在職退休比為2.78，參保退休人員持續增加到8 373 萬，2019 年，這一數字進一步增長到8 695 萬人。門診保障不足成為一個突出問題。

3.影響了籌資公平性。個人繳費全部進入個人賬戶，單位繳費部分進入個人賬戶的做法，無法體現不同收入人群對制度的不同貢獻。單位繳費按照工資的一定百分比劃入個人賬戶的做法，使高收入的參保人劃入個人賬戶的金額更高，這種制度安排實際上產生了收入越高、個人賬戶劃入金額越大的馬太效應。

4.個人賬戶基金沉淀較大。為保障基金安全，制度對個人賬戶基金的使用設置了各種限制，比如只能參保人自己使用、只能用于門診和定點藥店等，雖然各地對個人賬戶資金的使用差異性較大，但其共同點是使用效率都較低[5]。低年齡段的參保人，由于身體健康狀況較好，較少利用醫療服務，個人賬戶基金出現了較多沉淀。基金沉淀本來符合個人賬戶積累基金、應對老齡化的原意，但是如果沉淀的基金缺乏好的投資渠道，問題就走向了另一面。

5.個人賬戶基金缺乏好的保值增值渠道。我國每年個人賬戶都會有資金沉淀，2018 年底職工醫保個人賬戶累計結余7 284 億元[3]，2019 年，這一數字進一步增加到8 276.50 億元[4]。龐大的閑置基金不僅面臨較高的運營成本、較大的管理風險，而且較低的投資回報率隱含了較大的貶值壓力。我國規定，基本醫療保險累積的基金只能通過存銀行、買國債來保值增值。但是個人賬戶基金的收益率通常低于通貨膨脹率[6]，而近十年來，我國醫藥衛生費用年均增幅超過15%，遠高于同期資本回報率，這樣的投資運營方式導致個人賬戶資金明顯貶值，當地方或個人賬戶上積累資金較多時，每年潛在的虧損都是一筆巨大的數字。

6.個人賬戶基金被濫用、盜用現象較普遍。由于擔心沉淀的資金貶值，本該發揮費用約束和積累功能的個人賬戶基金，被提前消費、被濫用亂用，甚至出現違規套現等現象。2019 年，國家醫保局開展打擊欺詐騙保專項整治以來，查處定點藥店6.39 萬家，追回醫保基金及違約金2.14 億元。這些違規操作，嚴重背離了制度設計的初衷，既沒有起到費用約束的作用，也沒有起到鼓勵參保人積累資金、以備未來不時之需，減輕老齡化壓力的作用。

7.約束和監管難度大。醫保相關政策規定，個人賬戶里的資金只能用于支付政策范圍內的醫藥費用，屬于專款專用，不能隨意消費。但針對普遍存在的違規行為，監管工作量大，監管成本高，處罰依據不足，違規現象屢禁不止[7]。雖然近兩年來加大了對違規個人的處罰力度，但約束效果并不理想。總的來說，個人賬戶對醫療費用的約束效果并不理想。

綜上所述，個人賬戶的運行中存在很多缺點，一方面是統籌基金不夠用。2018 年，統籌基金收入同比增長7.8%，支出同比增長12.7%，收入增幅低于支出增幅，階段性降低企業負擔讓增加籌資更加困難；另一方面是個人賬戶基金低效、沉淀、浪費、監管困難、門診保障不足，改革個人賬戶的呼聲越來越大。

三、對個人賬戶的探索與評價

個人賬戶運行中出現的問題由來已久，各統籌地區也一直在探索各種辦法，以提高個人賬戶基金的使用效率。比較有代表性的探索主要有幾類：

1.放寬個人賬戶的使用范圍，提高個人賬戶基金的使用效率。不少統籌地區很早就嘗試將超出三個目錄的一些內容納入到個人賬戶的支付范圍，比如支付在兩定機構配眼鏡、潔牙、遠程可視醫療服務、購買批準文號為衛消字或衛殺準字的消毒用品的費用，以及購買商業健康險。目的是釋放沉淀基金，緩解積累基金貶值的壓力，更多地為民眾的健康保駕護航。但也有統籌地區出現把控失度的問題，將健身卡、游泳卡等納入醫保個人賬戶支付范圍。2017 年，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》強調指出：“公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。”擴大支付范圍，最大的問題是嚴格規范個人賬戶的責任邊界，需要避免以此為由濫用個人賬戶基金。

2.家庭共享，增加個人賬戶的互濟性。深圳、廣西等地允許參保人的個人賬戶支付其參保的配偶、子女、父母等直屬親戚在定點醫療機構門診或住院產生的由個人負擔的醫療費用，實現個人賬戶在家庭成員間共享，在一定范圍內提升了個人賬戶基金的互濟互助功能。但是個人賬戶基金有限，互濟性仍然不夠，家庭賬戶的模式需要有家庭成員信息聯網支持，需要民政等部門的信息共享平臺建設做支撐，也會增加監管難度，還會存在“薅羊毛”的現象。

3.縮小個人賬戶規模，提高醫保基金總體的互濟性。當前主要通過降低單位繳費劃入個人賬戶的比例、個人繳費部分劃入統籌基金池、按疾病風險調整劃入比例等方法，使個人賬戶的余額實現略有增加或持平的局面，從而降低和控制減少個人賬戶規模產生的社會阻力。成都采取按年齡分區來給個人賬戶劃入資金的辦法，在降低個人賬戶規模的情況下顧及高風險人群的需求[8]，榮成市兩次調低個人賬戶劃撥比例也得到了廣大參保人員的理解接受[9]。減少個人賬戶規模是大勢所趨，降低個人賬戶的劃入比例可以從根本上解決職工醫保個人賬戶資金累計的問題，在不損害參保人員現有利益的情況下對個人賬戶的微調是求穩的做法，但是當前個人賬戶存在的缺點也會延續。由于我國醫療保險統籌層次低，各統籌單位自行制定的政策會加大制度的碎片化，長期來看，增加了改革的難度[5]。

四、對個人賬戶改革的思考

個人賬戶的改革勢在必行，2011 年實施的《社會保險法》對有關職工醫保的表述中沒有提及個人賬戶和統賬結合，在法律上為弱化醫保個人賬戶提供了基礎。2016 年發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革》 和《“健康中國2030”規劃綱要》均提出醫療保險個人賬戶需要改進。2019 年4月，國家醫保局、財政部印發《關于做好2019 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，文件指出：實行個人（家庭） 賬戶的，應于2020 年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭） 賬戶的，不得恢復或變相設置。居民基本醫療保險個人賬戶的率先改革為職工醫保個人賬戶的改革做了鋪墊和準備。2020 年3 月5 日發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》更是明確提出，要逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

但是，改革涉及到原有政策的調整，觸及到已有個人賬戶的存廢和參保人的既得利益，福利本身的剛性原則，要求改革必須循序漸進、平穩過渡，并通過個人賬戶的局部改革帶動醫保制度、甚至整個衛生資源配置質量的整體提升。這需要有總體的設計和考量。

1.循序漸進，建立統籌賬戶。已經進入個人賬戶的存量資金，通過合理擴大使用范圍、家庭共享等辦法提升其使用效率和互濟性。縮小單位繳費劃入個人賬戶的比例，減少增量資金進入個人賬戶，單位繳費逐步全額進入統籌基金，在不增加繳費的情況下，建立門診統籌制度，對參保人門診費用進行政策保障。在門診統籌制度建立起來后，新參保人員，改統賬結合為全部社會統籌，以總量更大、更有互濟性的統籌基金來實現社會保險的分擔保障功能，在整體上增加所有參保人的獲得感。

2.門診共濟保障機制建立。強調基層首診，與家庭簽約醫生制度配合，推動分級診療，逐步實現衛生資源的合理配置和有序就醫，以局部改革推動衛生相關制度的整體完善。現有的統賬結合模式，不管在哪一級醫療機構看門診，只要是政策規定范圍內的費用，都可以刷醫保卡支付，個人賬戶基金使用缺乏分級診療的導向功能。未來建立門診統籌，可以借鑒城鄉居民基本醫療保險的基層首診、報銷比例差異化設計，發揮醫保支付的導向功能、杠桿功能。

3.加強管理信息化同步建設。發展信息同步管理系統可以方便異地就醫，使出差或者居住在外地的人可以實時刷卡結算，而不用墊付和來回報賬。對家庭賬戶使用信息同步管理系統可以及時記錄生病狀況，對家庭疾病風險做出評估和成本預算，方便對賬戶支付醫療行為的合理性做出判斷和監督。完善信息同步系統還有利于對個人賬戶的監督管理，在打擊騙保等方面有一定的優勢。

我國現在正在建設覆蓋全民健康的醫療保障網，對個人賬戶的改革將會是完善醫療保險制度重要的一環，在不損傷改革主體的利益下，逐步把個人賬戶的功能轉變為統籌功能，才能真正實現社會保險共濟互助的作用。