新生兒腦室內(nèi)出血后大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化

王 燕，段興平，熊 濤

新生兒腦室內(nèi)出血(IVH)是常見的新生兒顱內(nèi)出血類型，可由產(chǎn)傷、缺氧等因素導(dǎo)致，是新生兒主要的死亡原因之一[1]。早產(chǎn)兒或有窒息史的新生兒，發(fā)生IVH的概率較大[2]，少量、輕度的出血，患兒可無明顯癥狀，預(yù)后較好；但重度IVH患兒病情進(jìn)展迅速，病死率高，存活的患兒可出現(xiàn)智力障礙、腦性癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]，預(yù)后不佳。因此及時(shí)確定患兒IVH嚴(yán)重程度可早期治療、判斷預(yù)后。本研究探討新生兒IVH后其大腦中動(dòng)脈(MCA)血流動(dòng)力學(xué)的變化及與其病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2010年1月—2019年1月我院新生兒科收治的IVH患兒1600例作為觀察組，選擇同期正常新生兒480例為對(duì)照組。觀察組男871例，女729例，出生前胎齡(36.27±2.59)周，出生時(shí)體重為(2.57±0.62)kg，1 min Apgar評(píng)分[4](6.84±2.64)分；其中969例為剖宮產(chǎn)，631例為自然分娩。對(duì)照組男263例，女217例，出生前胎齡(36.48±2.45)周，出生時(shí)體重為(2.63±0.59)kg，1 min Apgar評(píng)分(7.07±2.37)分；其中281例為剖宮產(chǎn)，199例為自然分娩。觀察組根據(jù)病情嚴(yán)重程度(Papile標(biāo)準(zhǔn)[5])分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。其中Ⅰ級(jí)684例，男351例，女333例，出生前胎齡(36.35±2.56)周，出生時(shí)體重為(2.61±0.69)kg，1 min Apgar評(píng)分(7.11±2.72)分，剖宮產(chǎn)和自然分娩分別有403、281例。Ⅱ級(jí)493例，男268例，女225例，出生前胎齡(36.24±2.68)周，出生時(shí)體重為(2.59±0.66)kg，1 min Apgar評(píng)分(6.92±2.74)分，剖宮產(chǎn)和自然分娩分別有294、199例。Ⅲ級(jí)297例，男178例，女119例，出生前胎齡(36.10±2.44)周，出生時(shí)體重為(2.53±0.50)kg，1 min Apgar評(píng)分(6.73±2.60)分，剖宮產(chǎn)和自然分娩分別有189、108例。Ⅳ級(jí)126例，男74例，女52例，出生前胎齡(36.02±2.39)周，出生時(shí)體重為(2.49±0.36)kg，1 min Apgar評(píng)分(6.62±2.54)分，剖宮產(chǎn)和自然分娩分別有83、43例。2組性別、出生前胎齡、出生時(shí)體重等臨床資料及觀察組不同病情程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷為IVH[6]，對(duì)照組均為正常新生兒。IVH嚴(yán)重程度分級(jí)：根據(jù)Papile標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)，Ⅰ級(jí)為單或雙側(cè)室管膜下出血，無腦室內(nèi)出血，Ⅱ級(jí)為室管膜下出血破入腦室、但無腦室擴(kuò)張，Ⅲ級(jí)為IVH伴有腦室擴(kuò)張，Ⅳ級(jí)為IVH合并腦實(shí)質(zhì)出血或腦室周圍出血性梗死[5]。均為本院出生的新生兒，臨床資料均完整，且監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意。已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他顱內(nèi)出血者[7]；先天性畸形或其他顱內(nèi)病變者，合并心功能不全、肝腎功能障礙、腦血管疾病者；未能配合完成相關(guān)檢查者。

1.3檢查方法 研究對(duì)象取仰臥位，采用GE Voluson i多普勒超聲診斷儀測(cè)定，探頭頻率4.6～9.3 MHz，掃描患兒前囟冠狀、矢狀面，觀察腦室及其周圍。經(jīng)側(cè)囟探測(cè)MCA，選取MCA峰值最高的血流圖譜取平均值測(cè)量收縮期最高血流速度(Vs)、舒張期最高血流速度(Vd)及阻力指數(shù)(RI)，選相近圖譜測(cè)量3次后取平均值[8]。

2 結(jié)果

2.1MCA血流動(dòng)力學(xué)變化比較 2組Vs均隨日齡的增加而升高，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)；觀察組7 d內(nèi)Vd隨日齡增長(zhǎng)而升高，但低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)，對(duì)照組Vd均無明顯變化(P>0.05)；2組7 d內(nèi)RI均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組MCA血流動(dòng)力學(xué)變化

注：MCA為大腦中動(dòng)脈；Vs為收縮期最高血流速度，Vd為舒張期最高血流速度，RI為阻力指數(shù)；與1～3 d比較，aP<0.05；與4～5 d比較，cP<0.05;與對(duì)照組比較,bP<0.01

2.2IVH患兒不同病情程度MCA血流動(dòng)力學(xué)變化比較 7 d內(nèi)，IVH患兒MCA Vs隨日齡增長(zhǎng)而升高，Ⅱ級(jí)高于Ⅰ級(jí)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)低于Ⅰ、Ⅱ級(jí)(P<0.05，P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。7 d內(nèi)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)IVH患兒Vd隨日齡增長(zhǎng)而升高，Ⅱ級(jí)高于Ⅰ級(jí)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)低于Ⅰ、Ⅱ級(jí)(P<0.05，P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IVH患兒RI各時(shí)間段及不同病情程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 IVH患兒不同病情程度MCA血流動(dòng)力學(xué)變化

注：MCA為大腦中動(dòng)脈；Vs為收縮期最高血流速度，Vd為舒張期最高血流速度，RI為阻力指數(shù)；與1～3 d比較，aP<0.05；與Ⅰ級(jí)比較,bP<0.01；與Ⅱ級(jí)比較,dP<0.01

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血包括硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血、小腦出血和腦實(shí)質(zhì)出血[9]，是新生兒常見的嚴(yán)重疾病，其中以IVH最為常見。早產(chǎn)兒或有窒息史的新生兒由于缺氧等因素可導(dǎo)致顱內(nèi)壓及腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，加之代謝較為旺盛，導(dǎo)致新生兒脆弱的胚胎生發(fā)基質(zhì)層血管壞死、破裂[10]，從而發(fā)生IVH。本病多在出生3 d內(nèi)發(fā)病，可出現(xiàn)驚跳反射消失、肌張力低下、淡漠、呼吸暫停等癥狀[11-12]。出血量小的Ⅰ、Ⅱ級(jí)IVH患兒病灶局限，對(duì)患兒預(yù)后影響較?。虎?、Ⅳ級(jí)患兒病情迅速惡化，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)意識(shí)障礙、對(duì)光反射消失、血壓下降、心動(dòng)過緩、呼吸暫停、驚厥[13]，甚至死亡。部分病情不再加重、穩(wěn)定期的患兒，亦有較大可能存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦積水、癲癇、腦性癱瘓等，對(duì)患兒家庭及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。因此早期發(fā)現(xiàn)疾病、判斷嚴(yán)重程度，及時(shí)采取有效手段阻止病情繼續(xù)惡化，在臨床治療方面尤為重要。

由于床旁頭顱超聲在新生兒科的普及，IVH的診斷率逐漸提高[14-16]，對(duì)于IVH患兒腦血流動(dòng)力學(xué)的研究也越來越多。新生兒尤其是早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)層較為脆弱，因此一旦出現(xiàn)缺氧或產(chǎn)傷，生發(fā)層血管易發(fā)生破裂；缺氧早期階段，腦血管血液代償性增多，新生兒大腦發(fā)育不成熟，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不足[17-18]，可出現(xiàn)突然的血壓升高，血管受壓破損；同時(shí)血壓波動(dòng)較大，可導(dǎo)致壓力被動(dòng)依賴性腦血流，過度灌注或灌注不足均可導(dǎo)致IVH的發(fā)生[19]。有研究表明，IVH的發(fā)生發(fā)展與早產(chǎn)兒出生后1 d的腦血流速較低有密切的聯(lián)系[20-21]，因此可通過檢測(cè)新生兒MCA血流動(dòng)力學(xué)的變化輔助判斷IVH的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組MCA Vs、Vd與對(duì)照組Vs均隨日齡的增加而升高，觀察組Vs、Vd低于對(duì)照組；7 d內(nèi)RI無明顯變化。表明IVH患兒MCA血流速度下降，隨著日齡增長(zhǎng)，出血癥狀可逐漸緩解。RI的變化與腦血管痙攣或麻痹相關(guān)[22]，因此RI較穩(wěn)定。7 d內(nèi)，IVH患兒MCA Vs及Ⅲ、Ⅳ級(jí)患兒Vd隨日齡增長(zhǎng)而升高，Ⅲ、Ⅳ級(jí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RI各時(shí)間段及不同病情程度間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ級(jí)患兒MCA舒張期及收縮期血流速度高于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患兒，可見由于過度灌注導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓平衡紊亂，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腦血流從破室管膜進(jìn)入側(cè)腦室，從而引起Ⅱ級(jí)IVH。Ⅰ級(jí)患兒MAC舒張期及收縮期血流度高于Ⅲ、Ⅳ級(jí)，造成的缺血性腦損傷較Ⅲ、Ⅳ級(jí)輕。Ⅲ、Ⅳ級(jí)患兒MCA血流速度下降、灌注不足，對(duì)腦組織損傷更大。

綜上所述，IVH患兒MCA血流速度下降，Ⅰ、Ⅱ級(jí)血流速度快于Ⅲ、Ⅳ級(jí)。