新生兒腦室內出血后大腦中動脈血流動力學變化

王 燕，段興平，熊 濤

新生兒腦室內出血(IVH)是常見的新生兒顱內出血類型，可由產傷、缺氧等因素導致，是新生兒主要的死亡原因之一[1]。早產兒或有窒息史的新生兒，發生IVH的概率較大[2]，少量、輕度的出血，患兒可無明顯癥狀，預后較好；但重度IVH患兒病情進展迅速，病死率高，存活的患兒可出現智力障礙、腦性癱瘓等神經系統后遺癥[3]，預后不佳。因此及時確定患兒IVH嚴重程度可早期治療、判斷預后。本研究探討新生兒IVH后其大腦中動脈(MCA)血流動力學的變化及與其病情嚴重程度的相關性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2010年1月—2019年1月我院新生兒科收治的IVH患兒1600例作為觀察組，選擇同期正常新生兒480例為對照組。觀察組男871例，女729例，出生前胎齡(36.27±2.59)周，出生時體重為(2.57±0.62)kg，1 min Apgar評分[4](6.84±2.64)分；其中969例為剖宮產，631例為自然分娩。對照組男263例，女217例，出生前胎齡(36.48±2.45)周，出生時體重為(2.63±0.59)kg，1 min Apgar評分(7.07±2.37)分；其中281例為剖宮產，199例為自然分娩。觀察組根據病情嚴重程度(Papile標準[5])分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。其中Ⅰ級684例，男351例，女333例，出生前胎齡(36.35±2.56)周，出生時體重為(2.61±0.69)kg，1 min Apgar評分(7.11±2.72)分，剖宮產和自然分娩分別有403、281例。Ⅱ級493例，男268例，女225例，出生前胎齡(36.24±2.68)周，出生時體重為(2.59±0.66)kg，1 min Apgar評分(6.92±2.74)分，剖宮產和自然分娩分別有294、199例。Ⅲ級297例，男178例，女119例，出生前胎齡(36.10±2.44)周，出生時體重為(2.53±0.50)kg，1 min Apgar評分(6.73±2.60)分，剖宮產和自然分娩分別有189、108例。Ⅳ級126例，男74例，女52例，出生前胎齡(36.02±2.39)周，出生時體重為(2.49±0.36)kg，1 min Apgar評分(6.62±2.54)分，剖宮產和自然分娩分別有83、43例。2組性別、出生前胎齡、出生時體重等臨床資料及觀察組不同病情程度比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：觀察組經頭顱CT檢查明確診斷為IVH[6]，對照組均為正常新生兒。IVH嚴重程度分級：根據Papile標準分為四級，Ⅰ級為單或雙側室管膜下出血，無腦室內出血，Ⅱ級為室管膜下出血破入腦室、但無腦室擴張，Ⅲ級為IVH伴有腦室擴張，Ⅳ級為IVH合并腦實質出血或腦室周圍出血性梗死[5]。均為本院出生的新生兒，臨床資料均完整，且監護人對本研究知情同意。已經醫學倫理委員會批準通過。排除標準：硬膜下出血、蛛網膜下腔出血等其他顱內出血者[7]；先天性畸形或其他顱內病變者，合并心功能不全、肝腎功能障礙、腦血管疾病者；未能配合完成相關檢查者。

1.3檢查方法 研究對象取仰臥位，采用GE Voluson i多普勒超聲診斷儀測定，探頭頻率4.6～9.3 MHz，掃描患兒前囟冠狀、矢狀面，觀察腦室及其周圍。經側囟探測MCA，選取MCA峰值最高的血流圖譜取平均值測量收縮期最高血流速度(Vs)、舒張期最高血流速度(Vd)及阻力指數(RI)，選相近圖譜測量3次后取平均值[8]。

2 結果

2.1MCA血流動力學變化比較 2組Vs均隨日齡的增加而升高，但觀察組低于對照組(P<0.05,P<0.01)；觀察組7 d內Vd隨日齡增長而升高，但低于對照組(P<0.05,P<0.01)，對照組Vd均無明顯變化(P>0.05)；2組7 d內RI均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組MCA血流動力學變化

注：MCA為大腦中動脈；Vs為收縮期最高血流速度，Vd為舒張期最高血流速度，RI為阻力指數；與1～3 d比較，aP<0.05；與4～5 d比較，cP<0.05;與對照組比較,bP<0.01

2.2IVH患兒不同病情程度MCA血流動力學變化比較 7 d內，IVH患兒MCA Vs隨日齡增長而升高，Ⅱ級高于Ⅰ級，Ⅲ、Ⅳ級低于Ⅰ、Ⅱ級(P<0.05，P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ級比較差異無統計學意義(P>0.05)。7 d內，Ⅲ、Ⅳ級IVH患兒Vd隨日齡增長而升高，Ⅱ級高于Ⅰ級，Ⅲ、Ⅳ級低于Ⅰ、Ⅱ級(P<0.05，P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ級比較差異無統計學意義(P>0.05)。IVH患兒RI各時間段及不同病情程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 IVH患兒不同病情程度MCA血流動力學變化

注：MCA為大腦中動脈；Vs為收縮期最高血流速度，Vd為舒張期最高血流速度，RI為阻力指數；與1～3 d比較，aP<0.05；與Ⅰ級比較,bP<0.01；與Ⅱ級比較,dP<0.01

3 討論

新生兒顱內出血包括硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、腦室周圍室管膜下-腦室內出血、小腦出血和腦實質出血[9]，是新生兒常見的嚴重疾病，其中以IVH最為常見。早產兒或有窒息史的新生兒由于缺氧等因素可導致顱內壓及腦動脈血流動力學改變，加之代謝較為旺盛，導致新生兒脆弱的胚胎生發基質層血管壞死、破裂[10]，從而發生IVH。本病多在出生3 d內發病，可出現驚跳反射消失、肌張力低下、淡漠、呼吸暫停等癥狀[11-12]。出血量小的Ⅰ、Ⅱ級IVH患兒病灶局限，對患兒預后影響較小；Ⅲ、Ⅳ級患兒病情迅速惡化，在數分鐘或數小時內即可出現意識障礙、對光反射消失、血壓下降、心動過緩、呼吸暫停、驚厥[13]，甚至死亡。部分病情不再加重、穩定期的患兒，亦有較大可能存在嚴重的神經系統后遺癥，如腦積水、癲癇、腦性癱瘓等，對患兒家庭及社會造成極大負擔。因此早期發現疾病、判斷嚴重程度，及時采取有效手段阻止病情繼續惡化，在臨床治療方面尤為重要。

由于床旁頭顱超聲在新生兒科的普及，IVH的診斷率逐漸提高[14-16]，對于IVH患兒腦血流動力學的研究也越來越多。新生兒尤其是早產兒胚胎生發基質層較為脆弱，因此一旦出現缺氧或產傷，生發層血管易發生破裂；缺氧早期階段，腦血管血液代償性增多，新生兒大腦發育不成熟，腦血流自動調節功能不足[17-18]，可出現突然的血壓升高，血管受壓破損；同時血壓波動較大，可導致壓力被動依賴性腦血流，過度灌注或灌注不足均可導致IVH的發生[19]。有研究表明，IVH的發生發展與早產兒出生后1 d的腦血流速較低有密切的聯系[20-21]，因此可通過檢測新生兒MCA血流動力學的變化輔助判斷IVH的預后。本研究結果顯示，觀察組MCA Vs、Vd與對照組Vs均隨日齡的增加而升高，觀察組Vs、Vd低于對照組；7 d內RI無明顯變化。表明IVH患兒MCA血流速度下降，隨著日齡增長，出血癥狀可逐漸緩解。RI的變化與腦血管痙攣或麻痹相關[22]，因此RI較穩定。7 d內，IVH患兒MCA Vs及Ⅲ、Ⅳ級患兒Vd隨日齡增長而升高，Ⅲ、Ⅳ級比較無統計學意義，RI各時間段及不同病情程度間比較差異無統計學意義。Ⅱ級患兒MCA舒張期及收縮期血流速度高于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ級患兒，可見由于過度灌注導致平均動脈壓平衡紊亂，腦血流自動調節功能受損，腦血流從破室管膜進入側腦室，從而引起Ⅱ級IVH。Ⅰ級患兒MAC舒張期及收縮期血流度高于Ⅲ、Ⅳ級，造成的缺血性腦損傷較Ⅲ、Ⅳ級輕。Ⅲ、Ⅳ級患兒MCA血流速度下降、灌注不足，對腦組織損傷更大。

綜上所述，IVH患兒MCA血流速度下降，Ⅰ、Ⅱ級血流速度快于Ⅲ、Ⅳ級。