從“三焦者，謂上中下也”談張仲景三焦整體論

劉 派，劉宏巖

（長春中醫藥大學，長春 130117）

三焦概念始于《黃帝內經》。“三焦者，謂上中下也”[1]出自巢元方《諸病源候論·虛勞三焦不調侯》，以“上中下”解釋三焦的性質是當時醫家的共識。“上中下”是“天人合一”整體自然觀念在中醫學中的體現，“上中下”分而為三，合而為一，通過分析人體氣機的“分”與“合”，認識人體不同層次氣機的運行方式，達到整體認識人體的目的。歸納《傷寒論》和《金匱要略》中對三焦認識的條文，結合《黃帝內經》《難經》《脈經》等文獻中的論述，可見張仲景從系統整體的角度認識“三焦”，認為“三焦”概念是人體氣化功能的高度概括，運用“三焦”概念闡釋生理、病理，指導臨床實踐，豐富了“三焦”的意義，為后世醫家運用中醫整體觀念提供了啟發。

1 三焦源流與概念

焦，《黃帝內經》《難經》中均未說明其臟器形態與部位，導致歷代醫家對此認識各異。考“焦”的概念主要有以下四種，一是“焦”為焦熟之意，如巢元方《諸病源候論》“謂此三氣，焦于水谷”[1]；二是“焦”為元氣之意，楊玄操“焦，元也，天有三元之氣，所以生萬物”[2]；三是“焦”為有形臟器，如“焦”通“膲”，為腔子意，《難經注疏》“三焦……命門之元陽，潛行于膲間”[3]，或“焦”通“鐎”釋，為能裝盛和轉注液體的大器[4]；四是自清末西學東漸，醫家將“焦”比附為西醫臟器，如李洪海等[5]認為三焦為膜結構系統，包含油膜、網膜、筋膜等具體形態，安星燕等[6]認為三焦為細胞－間充質干細胞/周細胞群體。除第四種為近現代醫家的認識外，綜合前3 種認識可知在張仲景時代，“焦”是通行元氣，具有主水谷、通行氣血、運化津液功能的人體器官。

以“上、中、下”劃分“焦”始于《黃帝內經》。其對三焦的論述有三，一是，三焦是與膀胱相關，具有調節排尿功能的器官，即原始的下焦；二是，主營衛生成的上焦、中焦、下焦的總稱；三是，“有名無形”的臟腑[7]。三種論述形成于不同的歷史時期，至秦漢時期，醫家在“天人合一”整體觀念指導下，運用氣論認識人體系統性、恒動性，用“上、中、下”空間概念劃分“焦”，形成了三焦概念。三焦概念誕生之初有著深刻的哲學背景，三焦整體性的特征來源于天人合一的自然觀。自然界和人類自身都是人類要認識的對象，把人類社會自身作為研究對象，把人類社會同自然界聯系起來考察它們的運動規律，把人類社會同自然界融為一個整體，人類社會也是自然界的一部分，不是自然界的對立面，這就是“天人合一”的自然觀[8]。三焦的系統性、恒動性來源于氣一元論，氣一元論認為氣是自然現象和人體現象無限多樣性統一，三焦是氣在人體中不同層次、結構相互聯系、相互作用產生的臟器。認識方法上，三焦概念形成受到“三才論”影響，醫家借用“上中下”概念認識“焦”生理體系，如“身半以上，其氣三矣，天之分也，天氣主之。身半以下，其氣三矣，地之分也，地氣主之”[9]“三焦者，人之三元之氣也”[10]。“三才”的命題是“天人合一論”最早的表述方式[11]。醫家將“三才”思維運用于認識人體，產生了三焦的概念，成為運用整體觀念認識人體的早期模型。

綜合先秦秦漢醫家對三焦的認識可知，“焦”源于元氣，“三”為“上中下”，代表元氣的空間屬性。三焦是人體臟與臟、臟與腑、腑與腑等臟腑經絡為代表的局部結構的相關性、系統性、有序性基礎之上產生出具有整體功能的器官，即《中藏經》所說：“總領五臟六腑、榮衛、經絡、內外左右上下之氣也。”[10]

張仲景在先秦醫家三焦認識的綜合基礎上，用“位”的概念認識三焦，闡述衛氣營血的運行，強調三焦的整體恒動性，即“三焦者，謂上中下也”。三焦整體恒動性體現在三焦是人體氣化的場所和表現，在人體空間“上中下”的位置各異，功能各異，即“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”[12]，三焦包含上焦、中焦、下焦局部，各焦映現三焦整體。在整體的視角下，張仲景的認識超越了三焦“有形”“無形”之爭，在“位”上認識到三焦是人體氣化的具體表述，表現為無形、有形兩個方面的有機結合。“有形”的方面體現在其為衛氣營血的通道功能，如行津液、小便等功能；“無形”的方面體現在其氣化表現，“焦”的時位不同，性質各異，如“上焦如霧”“中焦如漚”等。張仲景以三焦為工具達到整體上認識人體生理、病理的目的。如“陽明病，脅下硬滿，不大便，而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”[13]陽明病，癥狀表現為不大便、嘔吐、脅下滿硬，用小柴胡湯通調上焦氣機，使中焦氣機通暢，胃氣調和，三焦氣機正常，營衛和諧，邪隨汗解。

2 “元真通暢，人即安和”的生理觀

張仲景認為人生存在自然界之中，與自然界萬物一樣受到氣的影響，“夫人稟五常，因風氣而生長”[12]。生命的關鍵在于“元真通暢”“元真通暢”形容三焦的狀態。三焦是氣化的場所和表現，具有協調衛氣營血空間運動的功能，“元真通暢”的狀態下，衛氣營血正常生成和散布，方能“三焦出氣，以溫肌肉”[12]，上、中、下三焦氣血各歸其位，腠理、經絡、肌肉、臟腑等臟器功能正常，如“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注”[14]，因而“人即安和”，生命活動正常進行。張仲景認識到三焦與衛氣營血關系密切，“寸口脈緩而遲，緩則為陽，衛氣長；遲則為陰，榮氣促。榮衛俱和，剛柔相得，三焦相承，其氣必強”[15]。寸口脈遲緩體現出人體氣化正常，營衛剛柔相濟，三焦氣化通暢，生命活動旺盛。三焦是衛氣營血整體功能的體現，從整體而言，功能大于衛氣營血之和，又具有衛氣營血不同的性質，這種性質歸納為“氣之終始”“三焦分部”。

2.1 “氣之終始”的功能性 氣的運動變化為升降出入，進而結聚散布周身。人體的氣來源、生成變化隨其時位不同而各有變化，氣的“應時而動”產生衛氣營血，如《難經》所言“三焦者，水谷之道路，氣之所終始”。歸納張仲景對三焦氣化的認識，其繼承了《黃帝內經》《難經》等經典的認識，更重視三焦“氣之終始”的特性，強調氣生成、散布的重要性。“氣之終始”言及三焦與氣的關系，其生理特性有三，一是，三焦是衛氣營血化生之所，營氣衛氣的生成有賴于三焦[16]，“營出于中焦，衛出于上焦”[17]；氣血的化生亦依賴三焦，“上焦升發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”[12]。二是，三焦是諸氣氣化通道。“三焦者，原氣之別使也”[2]“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行于營衛之道”[12]，原氣、衛氣營血等氣通過三焦暢達全身，行使相應的功能。三焦行使“氣道”的功能則依托于人體實質：外為皮膚腠理，“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也”[14]；內為經絡、氣街，“其府在氣街”[2]。三是，衛氣營血氣化維持三焦形態。如《金匱要略·中風歷節病》“榮氣不通，衛不獨行，榮衛倶微，三焦無所御”“三焦無所御”中，“無所御”為古代漢語“無所V”句式，屬于兼語結構[18]，“御”做動詞解釋，結合上下文，應通“禦”，即抵御、抵抗之意，即營衛不通、營衛俱微之時，三焦之氣隨之衰微，三焦之形隨之受損，因而無法行使抵御外邪的功能。

2.2 “三焦分部”的結構性 部，統帥、治理之意。“三焦分部”在《黃帝內經》《難經》中指三焦分為上、中、下三部。“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明”“中焦亦并胃中，出上焦之后”“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”[12]。用三焦作為工具將人體體腔分成三段，從而抽象出人體氣化在“上、中、下”不同的部位發生不同的作用。張仲景認為“三焦分部”不僅分為上中下，還分為內外、表里，如“表氣微虛，里氣微急，三焦相溷，內外不通”[13]。外邪由表入里，導致三焦元氣逆亂，使人體氣機失調，內外不通。“三焦分部”是人體衛氣營血氣化在不同層次相異性的歸納。“三焦分部”源于中國古代哲學思想。中國古代思想的本質特點是法象思維、體用論和理一分殊的思維方式[19]，在這種思維影響下，“三焦者，謂上中下也”，把“焦”與表空間方位的上、中、下相聯系，用空間結構說明人體衛氣營血氣化的多樣性，不同位、勢條件下的規律性。

在《傷寒論》和《金匱要略》中，氣具有時空一體的性質，不論是自然之氣的“春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冰列，此則四時正氣之序也”[13]，還是人體之氣的“人稟五常，因風氣而生長”[14]，時空既是氣的基本屬性與展現形式，又具有循環往復的特征，這樣的認識使“氣”的概念具有極大的外延和整體性。以氣論人體則過于模糊，因而將氣的空間性抽出，氣的空間變化意味著氣的運動，三焦便應運而生。三焦分部功能表現為元氣在三焦中發生運動變化。氣聚集在人體上、中、下位置不同產生相應的功能。上焦主氣的疏布、生成，“上焦者，受氣而營諸陽者也”[12]；中焦主營血生成、布散，“中焦出氣如露……津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈”[12]，為三焦的樞紐“不上不下”；下焦主水液排泄與布散，“水谷者……倶下于大腸，而成下焦，滲而倶下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”[12]。

3 “三焦竭部”的疾病觀

竭，阻絕、阻遏之意，指氣不通。因邪氣等致病因素導致三焦阻竭，相互不通，導致疾病發生。“三焦竭部”見于《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》篇：“問曰：三焦竭部。上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭則遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈。”由此可見，張仲景認為“三焦竭部”本質是三焦各部失去與整體的聯系，上焦主疏布，中焦主氣的生成，上焦失去與中焦的聯系，則中焦氣不能及時散布，導致呃逆發生。三焦竭部有兩種基本病機，一種是三焦“氣未和”，另一種是三焦“不歸其部”。導致“三焦竭部”的主要因素則是外感內傷。

3.1 外感內傷的病因概念 張仲景認為外感內傷是導致疾病發生的重要因素。傷寒、雜病原書本為一體。從原書看，張仲景所清晰認識到的病因主要為一種，即外邪致病[20]，“若五臟元真通常，人即安和，客氣邪風，中人多死”[14]。邪氣源于氣，有由自然界異常的氣候變化產生者，如風、寒、濕、霧等；有人體異常的氣化產生的邪，如情志異常、飲食異常等。總而言之均來源于氣化的太過、不及。邪氣傷及人體具有多樣性、規律性的特點，“五邪中人，各有法度”[14]，這些特點被總結為清、濁、大、小、?飪，“清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，?飪之邪，從口入者，宿食也”[14]。

外邪傷及三焦有一定的趨化性，即邪氣傷及上、中、下三焦有趨向性。趨化性與三焦的功能、邪氣的性質有關，“清邪中于上焦，濁邪中于下焦，清邪中上，名曰潔也，濁邪中下，名曰渾也”[13]。清邪為風雨、霧露等異常氣候產生的邪氣，“風雨襲虛，則病起于上”[12]，傷及人體表現為發熱頭痛、惡寒等明顯外感癥狀，“陽中于邪，必發熱頭痛，項強頸攣，腰痛脛酸”[12]。濁邪為清濕，“清濕襲虛，則病起于下”[12]，表現為戰栗、畏寒肢冷等內傷癥狀。外邪是疾病的始動因素，發病的內因則是“內傷”，內傷的主要原因為人體的陰陽失和，陰陽失和則體現在“營衛失諧”，表里不和，導致三焦失和，內外不通，“表氣微虛，里氣微急，三焦相溷，內外不通”。

“外感”和“內傷”的程度揭示出疾病的輕重、深淺。疾病早期邪氣傷人淺，營衛氣失諧程度較輕，表現出發熱、惡寒的外感表證，“陰陽相搏，名曰動。陽動則汗出，陰動則發熱，形冷惡寒者，此三焦傷也”[13]。中期三焦氣血傷重，或氣虧，或血虛，邪氣由淺入深，三焦與腠理、經脈聯系中斷，疾病表現出表虛里實到表里俱實或虛實夾雜的轉換，“寸口脈微而緩，微者衛氣疏，疏則其膚空；緩者胃氣實，實則谷消而水化也。谷入于胃，脈道乃行。水入于經，其血乃成。榮盛則其膚必疏，三焦絶經，名曰血崩”[13]。末期三焦三部不通，氣血難以接續，形成“三焦相溷，內外不通”的局面。

3.2 三焦“氣未和”“不歸其部”的基本病機 外感內傷發病致病基本病機則為三焦“氣不和”和三焦“不歸其部”。疾病發生中，兩者與邪氣相互作用，構成疾病發展的主要矛盾。三焦“氣不和”與“不歸其部”的主要原因是“營衛失諧”，邪氣與營衛相互擾動。若衛氣失和則表現為實熱，“若衛氣前通者，小便赤黃，與熱相搏，因熱作使，游于經絡，出入藏府，熱氣所過，則為癰膿”[13]；若營氣失和則表現為陰陽俱虛，營衛俱傷，衛外失司，邪氣入里“若陰氣前通者，陽氣厥微，陰無所使，客氣內入，嚔而出之，聲嗢咽塞。寒厥相追，為熱所擁，血凝自下，狀如豚肝”[13]。營衛失諧最終結果表現為營、衛氣俱不足，三焦生化無源，即“榮衛不能相將，三焦無所仰”[14]，進而發展為三焦閉塞不通，即“不歸其部”，具體表現根據各焦氣血功能相異：“三焦不歸其部，上焦不歸者，噫而酢呑；中焦不歸者，不能消谷引食；下焦不歸者，則遺溲。”[13]張仲景認識病機的方法是分析病位，即疾病發生在三焦的何種部位、層次、深度，進而影響到疾病的發生、發展。上焦發病，與上焦主“內而不出”的生理特性相關，病深則影響心肺，表現為咳、喘；中焦發病，則因中焦主氣血生化，外氣內血，深則影響腸胃；下焦發病則表現為津液疏布的異常，二便異常，深則影響脾、腎、膀胱。三焦整體發病則相互影響，上焦病可延及中、下焦，從人體局部“氣不和”發展為整體的“不歸其部”。如熱邪致病，三焦各異，“熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者則尿血，亦令淋秘不通”[12]。疾病影響焦各部的相互聯系決定著病情的預后，如“吸而微數，其病在中焦，實也，當下之，即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治”[13]。中焦阻絕，上下不通，則表現為吸而微數，導致中焦阻絕則為實證的氣滯或虛證的氣不足。中焦本為氣盛血盛，因而氣血不足，預后不良，氣血阻滯，預后尚可。總而言之，張仲景采取整體與局部結合認識“三焦竭部”病機，疾病局部上表現為三焦各部氣血之間關聯失常，影響到三焦整體氣化，即“三焦竭部”；疾病在整體上表現為三焦之氣“氣未和”，營衛氣血失諧，造成局部氣化異常。

4 “審查表里，三焦別焉”的診治觀

“審查表里，三焦別焉”出自《傷寒論·平脈法第三》，《脈經》作“審查表里，三焦別分”。焉，指示代詞，即診斷時應審查表里然后分辨三焦，進而在治療上根據“上、中、下”不同，采取因勢利導的原則進行治療。張仲景認為診察疾病基本思想是知常達變，“三部不同，病各異端，大過可怪，不及亦然，邪不空見，終必有奸”[13]。診脈應根據三部的不同，綜合病情進行判斷，脈的太過不及均是邪氣的反映，再根據表里不同、三焦氣血的狀態進行診察，方能“知其所舍，消息診看”[13]，達到審病求因，辨證論治的目的。

“審查表里，三焦別焉”是判斷預后的重要方法。邪氣由表入里，由外入內則預后不良。上焦邪氣深入，心、肺氣血閉郁，表現為實熱或實寒，如“上焦怫郁，藏氣相熏，口爛食斷也”[14]。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈并治》“陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”[14]。中焦邪氣深入，脾胃氣傷，“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流”[14]。下焦邪氣深入，導致下焦不闔，出納無權，脾腎氣絕，病勢深重，“陰陽倶厥，脾氣孤弱，五液注下。下焦不盍，清便下重，令便數難，齊筑湫痛，命將難全”[14]。

“審查表里”后，應“三焦別焉”進行診治，根據“三焦竭部”的狀態采取多種方法治療。根據治療的方法可分為兩類，一是定位治因，即根據三焦部位的性質對疾病進行定位，針對三焦“氣不和”進行治療。如診察少陰病患者表現為“欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者。……若小便色白者，少陰病形悉具”[13]。患者欲吐不吐、心煩欲寐、小便色白、腹瀉口渴均為下焦陽氣虛衰，不能上承中焦、上焦。故張仲景言“下焦虛有寒，不能制水”[13]，即根據三焦氣血對疾病進行定位，分析病機。二是定位治位，“三焦竭部”的發生除了發病部位的氣機不通，往往與其他部位氣機阻滯相關，因而治療根據發病部位與其他部位的聯系，從整體上綜合調節，達到暢通元真的目的。張仲景認識到診治中應注意三焦整體的聯系，忽視三焦聯系則會導致誤治。如：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。”[13]陽明屬中焦，中焦中寒當用吳茱萸湯，然而疾病往往是復雜的，上焦蘊熱，中焦里寒，單治中焦寒證，忽略上焦熱證，便會導致疾病加重。診察三焦整體聯系，定位治位不應單純根據患者的癥狀判別，固守陳方，而應審察病機，綜合治療。

綜上所述，張仲景認為三焦是衛氣營血在形態、物質、功能上的統一，以三焦統攝人體，形成“元真通暢，人即安和”的生理觀，“三焦竭部”的疾病觀和“審查表里，三焦別焉”的診治觀[21-22]。這一認識是在《黃帝內經》《難經》等醫家認識三焦基礎上的超越。“三焦者，所謂上中下也”，合言三焦為衛氣營血的整體，分則論述三焦不同部分的功能，形成相應的生理觀和疾病觀。這一思維為后世醫家從整體上認識人體氣化奠定了基礎，達到了系統論和還原論的統一，具有重要的臨床價值。