《傷寒論》湯劑一百零一方初探

曾浩魏連海

宋道援先生在誤用大青龍湯得汗復服使患者亡陽而斃的醫案中提到：“《傷寒論》湯后服法下,明明有‘若復服汗出亡陽’之戒。而余視此文若不見,未預告汗后再服之害,致使汗后一服再服,大汗亡陽而斃。病證相應，患者卻服藥而亡”[1]，由此可見煎服法的重要性不亞于準確的辨證立方，基于此目的，本文對《傷寒論》101首湯方煎服法中的單次服用量進行探析。

1 八種單次服用量

《傷寒論》除去土瓜根、大豬膽汁、禹余糧丸三方，半夏散及湯作兩方，一共113方，方下用法中涉及煎服共101方(文蛤散、瓜蒂散、十棗湯、五苓散、三物白散、蜜煎導方、麻子仁丸、苦酒湯、半夏散、烏梅丸、燒褌散、牡蠣澤瀉散12方未入煎劑)。其中單次服用量為一升的方劑占64%(見圖1)，其余煎服量中占比最高為9%，因此筆者認為，一升即為仲圣對一般湯劑的常規單次服用量，在此基礎上根據臨床實際情況進行調整?？卵┓壬J為《傷寒論》中一升量大約是現代200 ml，而一合大約是20 ml[2]。以下是《傷寒論》五合至一升二合的八種單次服用量及其方名、方數。

1.1 五合桃核承氣湯、芍藥甘草附子湯、白通湯、桔梗湯，共4方。

1.2 六合桂枝麻黃各半湯、小承氣湯、四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加人參湯，共6方(通脈四逆加豬膽汁湯后入豬膽汁實際單次服用量為五合半)。

1.3 煮取二升，分溫三服茯苓甘草湯、小陷胸湯、赤石脂禹余糧湯、桂枝附子湯、去桂加白術湯，共5方。

圖1 名單次服用量占比

1.4 七合茯苓四逆湯、真武湯、抵當丸、豬苓湯、吳茱萸湯、黃連阿膠湯、桃花湯、甘草湯，共8方(抵當丸用煮丸法，煮取一升服七合)。

1.5 一升五合，分溫再服甘草干姜湯、芍藥甘草湯、梔子柏皮湯、梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯、四逆散，共9方(四逆散加減法中用薤白三升煎湯代水煮四逆散三方寸匕取一升半，分溫再服)。

1.6 八合麻黃湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、白通加豬膽汁湯，共3方(其中白通加豬膽汁湯后入人尿、豬膽汁，實際服量約為八合)。

1.7 一升桂枝湯、大青龍湯、抵當湯、大陷胸丸、半夏瀉心湯、理中丸、枳實梔子豉湯等共計65方(其中調胃承氣湯、柴胡加芒硝湯、大陷胸湯、大承氣湯四方因后入芒硝；附子瀉心湯因后入附子汁；豬膚湯因后入白蜜一升、白粉五合，實際服量應均大于一升。半夏湯和枳實梔子豉湯因入藥又后上火煮幾沸，實際服量應小于一升。)。

1.8 一升兩合黃連湯，共1方(煮取六升，晝三夜二共五服)。

2 選取較大單次服用量的情況

2.1 量大藥濃除病效吳鞠通在《醫醫病書·用藥分量論》中提到：“……病重藥輕亦為不中……病深藥淺亦為不中”[3]，仲圣早已考慮到此問題，因此細辛、芒硝、枳實、芍藥、黃芩、麻黃、大黃、甘遂等藥在方中采用《傷寒論》中最大分量的同時，單次服用量取一升，如大陷胸湯、大青龍湯、大承氣湯、小建中湯、炙甘草湯等方，多為藥效和藥力專而大的方子，這與“病重體強則藥分重”的用藥施治思想不謀而合。

2.2 藥后食粥助藥力101湯方中液體單次服用量最大應為桂枝湯和湯法理中丸，其方下用法均囑托服湯后啜熱粥一升余，不同的是前者是熱稀粥，為助桂枝湯發汗之力；后者啜熱粥，是助脾胃之陽祛除寒邪。因此，醫者可根據患者實際情況，對脾胃虛弱，需要并且可啜粥以保胃補脾助藥力的病人，囑托其藥后啜熱粥一碗。

2.3 一升二合黃連湯黃連湯是《傷寒論》中唯一的單次服用量大于一升的方子，原文中如此說到：“右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服，晝三夜二?！奔磫未畏昧繛橐簧齼珊希祆`胎在《傷寒論類方·卷三·瀉心湯類》的黃連湯煎服法中直接將“溫服，晝三夜二”改為“溫服一升，日三夜二服”[4]，即單次服用量改為了一升，更加符合整書單次服用量不超過一升的慣例，但黃連湯服用頻次為五次，考慮為除邪氣同時增加單次服用量和服用頻次亦在情理之中。

3 少服亦有少服因

《傷寒論》中小于一升方共35方，約占所有煎服量的35%，筆者認為減少服用量多為減少藥物的不良作用，主要為多飲則嘔噦吐、多飲至脈暴出而死、多飲毒藥攻邪同時傷正幾種情況。

3.1 中陽受損難多飲汗吐下不僅損傷津液，同時也損傷陽氣，中陽受損后，陰液亦有損傷，雖渴卻不能多飲，否則將會產生以嘔噦為代表的一系列不良癥狀，如226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。75條：發汗后，飲水多必喘。209條：若不轉矢氣者……不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦……[5]。正確的飲用方法文中也多次提到：如：71條太陽病，發汗后大汗出……欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。329條：厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。陽虛則寒，寒者溫之，單次服用量為五合到八合的35方中，有21方含有附子、干姜、桂枝、吳茱萸類藥物用于溫通陽氣或溫化寒邪，如芍藥甘草附子湯、白通湯、四逆湯、通脈四逆湯等方，因此筆者認為：對于陽虛渴欲飲水而不能多飲的病人，為防止其多飲產生不良作用，仲圣對多方采用減少單次服用量的方法。但相對于385條霍亂吐利丟失津液的理中丸證的湯劑服法：“三升分三服，服后飲熱粥一升許”，其雖經吐利，中陽有傷，但脾胃之氣尚有運化之力，中焦氣機調和，故服一升藥后又飲粥一升以補中焦陽氣。

3.2 厥逆無脈勿多飲315條：少陰病……利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之，服湯脈暴出者死，微續者生。該條為病人下利后津液丟失過多，即將亡陰的危重情況，白通加豬膽汁湯共服用一升六合，每次八合，因采用了加入人尿口服的補液法，在單次服用量上比干姜附子湯、白通湯類的方子都多。筆者認為315條病情更加危重，下利丟失過多津液，同時又為防止病家因服用大量湯劑導致循環血量突然增加，加重心臟負荷而使病情進一步惡化采用的一種適量增加服用量(相對于白通湯)的補液方法，服湯脈暴出者死足以表現出病情的危重

3.3 攻邪宜少量頻服，中病即止《素問·五常政大論》云：“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九”。毒藥攻邪，過劑必傷正氣，為了解決這個問題，仲圣于桃核承氣湯等11首方劑采用小服用量多次服用，達到目的則可停藥的方法，其中麻黃湯、桂枝麻黃各半湯得汗止后服；桃核承氣湯、小承氣湯、抵當丸得利止后服；梔子柏皮湯、梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯得吐止后服。對于梔子豉湯類六方，仲景在81 條有說到:“凡用梔子豉湯,病人舊微溏者,不可與服之”。舊微溏的病人即平素脾胃虛弱之人,而梔子豉湯為傷脾胃之劑,從梔子、淡豆豉兩味藥來看,傷脾胃之藥為苦寒梔子。所以在過汗、吐、下后難免存在脾胃之傷的梔子豉湯證而言,梔子的用量只有淡豆豉的七分之一[6]，且選用了小量頻服的方法。

3.4 有毒湯劑減量服之桂枝附子湯、去桂加白術湯兩方附子用量皆達到三枚，為傷寒論中附子的最大用量，服用量為煮取兩升，分溫三服。參考甘草附子湯的煎服法中所提到的“煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初取得微汗則解。能食汗止復煩者，將服五合，恐一升多者，宜服六七合為始”。甘草附子湯雖附子、白術用量均不及上兩方，卻提到初服中病后，減少單次服用量，且以六七合作為參考單次服用量。再者，桂枝附子湯與去桂加術湯下亦提及附子與白術并走皮內產生的其人如冒狀的異常反應，因此不難看出桂枝附子湯與去桂加術湯二方是因其毒性而減少單次服用量，且對于體質虛弱者可進一步減少。

4 總結

《傷寒論》中單次服用量從100 ml到240 ml不等，其中以200 ml為主并將其作為湯方常用單次服用量。對于脾胃虛寒不可多飲之人、脈微欲絕之人、體質虛弱之人(不勝藥力)，以及藥物有毒副作用，需嚴格控制其對人體產生的反應時，多減少患者的單次服用量。對于患者病情嚴重，急需取效時，多增加患者的單次服用量，甚至增加服用頻次；若需補益患者中焦或丟失的津液時，亦有以熱粥或人尿增大單次液體攝入量的方法。