單孔胸腔鏡在非小細胞肺癌治療中的應用價值研究

楊迅，顧江魁，陳春雨

（安徽醫科大學附屬阜陽醫院 心胸外科，安徽 阜陽 236000）

0 引言

非小細胞肺癌（NSCLC）是臨床常見肺癌類型，早期（Ⅰ期-部分ⅢA）均采用手術切除肺葉治療，常規的術式為胸腔鏡下肺葉切除+縱膈淋巴結清掃術。臨床電視胸腔鏡技術經歷了從1個觀察孔+2-3個操作孔的多孔胸腔鏡到1個觀察孔+1個操作孔的雙孔胸腔鏡再到單孔胸腔鏡的演變過程。目前，單孔胸腔鏡能夠進行肺葉切除，全肺切除和袖狀切除等手術，其更小的手術創傷在理論上較多孔胸腔鏡和傳統開胸手術具有更輕的術后疼痛感和更好的術后康復效果，但單孔胸腔鏡在腫瘤根治效果及安全性上仍存在爭議[1]。本研究進一步分析單孔胸腔鏡在NSCLC治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2018年6月至2019年6月在我中心手術治療的80例NSCLC患者隨機分為兩組。觀察組40例，男19例，女21例；年齡41-78歲，平均（60.6±7.8）歲，腫瘤大小（2.9±0.4）cm；對照組40例，男18例，女22例；年齡39-79歲，平均（60.9±7.5）歲，腫瘤大小（3.0±0.5）cm；所有患者術前經CT檢查提示存在肺部腫瘤，且淋巴結直徑＜2 cm，術后病理檢查證實為NSCLC，且肺血管及肺葉支氣管未受侵犯；按病理類型，鱗癌17例、腺癌60例、其他3例；按TNM分期，Ⅰ期48例、Ⅱ期32例；排除雙肺多發腫瘤、腫瘤已發生轉移、術前行靶向治療或放化療；對比年齡、性別、腫瘤大小、病理及分期等無明顯差異。

1.2 方法。兩組均行雙腔氣管插管或插封堵器，全身麻醉下單肺通氣，健側臥位。觀察組行單孔胸腔鏡，切口選擇在腋前線第4肋間，長約4 cm，切口套好保護套，置入胸腔鏡及操作器械。對照組行三孔胸腔鏡，主操作孔位于腋前線第4肋間長約4 cm，置入操作器械，腋中線第7肋間作一2 cm切口置入胸腔鏡，腋后線第7肋間作一2 cm切口作為副操作孔，由助手控制該孔器械的進出[2]。兩組均行肺葉切除及淋巴結清掃術：先切開肺韌帶，清掃隆突下的淋巴結；再切除肺葉，清掃縱隔淋巴結；應用直線縫合切開器切割支氣管、肺動靜脈及葉間裂，術中遇到動脈分支繁多，處理難度較大時，依據先切斷支氣管、再切斷動脈的原則進行處理，肺葉切除的順序為肺靜脈、肺動脈和支氣管；切除左肺葉者，清掃第 4、5、6、7、8、9組淋巴結；切除右肺葉者，清掃第2、3、4、7、8、9組淋巴結；完成所有操作后觀察組織有無活動性出血并嚴格止血，留置閉式胸腔引流管，結束手術[3]。

1.3 觀察指標。記錄各項手術指標；記錄術后1 d、3 d、5 d的VAS疼痛評分；統計有無肺部感染、肺不張、氣胸、二次開胸止血、切口感染等并發癥發生。

1.4 統計學分析。采用SPSS 19.0統計學軟件，均數±標準差代表計量資料，率（%）代表計數資料，分別行χ2檢驗和t檢驗，有統計學差異表示為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術指標比較，見表1。

表1 兩組患者各項手術指標比較

表1 兩組患者各項手術指標比較

注：?與對照組相比，P＜0.05。

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）切口長度（cm）淋巴結清掃數目（個）中轉開放率（%）術后引流量（mL）胸腔引流時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=40） 183.4±61.5? 160.5±74.8? 4.3±0.3? 12.6±2.8 7.50（3/40） 731.5±124.9 5.4±1.2 7.2±1.9對照組（n=40） 152.3±47.2 127.4±65.9 9.7±0.3 13.0±2.9 5.00（2/40） 768.3±130.7 5.7±1.4 7.6±2.0

2.2 兩組患者術后疼痛情況比較，見表2。

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分比較

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分比較

注：?與對照組相比，P＜0.05。

組別 術后1 d 術后3 d 術后5 d觀察組（n=40） 5.1±1.1 3.7±0.7 1.6±0.6?對照組（n=40） 6.5±1.4 5.6±0.9 3.2±0.8

2.3 兩組患者并發癥發生率比較，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

胸腔鏡在各類胸腔內疾病的治療中具有明顯優勢，已取代開胸手術，成為胸外科的主流術式。胸腔鏡肺癌根治術可達到與開胸手術同等的根治效果，且微創優勢明顯[4]。傳統三孔胸腔鏡雖提高了術者手術操作的便利性，增加了器械操作的空間，但切口長度長，患者術后的疼痛感仍較為劇烈，需要進一步縮小切口、減輕創傷。單孔胸腔鏡近年來在臨床發展迅速，其僅在單切口下操作，通過減少手術切口的方式，能夠明顯降低術后疼痛，縮短術后恢復時間[5]。但單孔胸腔鏡也給術者提出了更高的手術技術要求，需要術者在更為狹小的空間內合理利用器械，確保操作的精準，避免誤傷。

本研究結果顯示，觀察組在手術時間及術中出血量上多于對照組，而手術切口短于對照組，且術后1 d、3 d、5 d的VAS疼痛評分更低（P＜0.05）；而在其他指標比較上無明顯差異（P＞0.05）。說明單孔胸腔鏡在手術難度上稍高于傳統三孔胸腔鏡，在一定程度上延長了手術時間、增加了術中出血量。針對單孔胸腔鏡的手術時間更長，出血量相對更多的問題，由于觀察和器械操作均在同一孔內，器械處于平行關系，對術者的視野有一定影響，且器械之間容易發生相互影響。而術者應用胸腔鏡經歷了三孔、雙孔到單孔的演變過程，本身對胸腔鏡的技能掌握較為熟練，對單孔胸腔鏡的操作技巧能夠快速掌握，只需在合理使用器械、確保在手術視野完全暴露的情況下進行操作，即可加快手術進程，縮短手術時間，減少術中出血量。而在肺葉及淋巴結的根治效果上較好，不會增加并發癥發生率，且單孔下手術切口更短，這是由于單孔胸腔鏡僅局限在一個肋間切口，對肋間肌肉、血管及神經的損傷明顯減少，使得術后嚴重疼痛及胸壁感覺異常的發生率更低，更有利于減輕術后疼痛，提升術后恢復效果[6]。

綜上所述，單孔胸腔鏡在NSCLC治療中的應用效果確切，手術創傷更小，有效性及安全性高，值得在臨床推廣使用。