腹腔鏡闌尾切除術后腹瀉的臨床研究

張榮，陳婧，黃江濤，呂海龍，楊一邨，王浩斌，張抒＊（通訊作者）

（1.成都市第三人民醫院 普外科，四川 成都 610031；2.都江堰市人民醫院 消化內科，四川 都江堰 611830）

0 引言

急性闌尾炎是胃腸外科最常見的急腹癥之一，臨床表現為轉移性腹部絞痛，同時合并惡心嘔吐，闌尾炎化膿穿孔易導致菌血癥、敗血癥，甚至危及生命可能，該疾病的誘因主要是暴飲暴食、不潔飲食[1]。近年來隨著快餐文化的極速發展，該疾病的發病率逐年上升，早診斷、早治療可以減少并發癥的發生，傳統開腹手術創傷大，術后恢復慢，術后并發癥發生率相對較高[2]，越來越多的患者愿意選擇微創手術治療，但是在臨床過程中仍發現有微創手術后發生腹瀉的患者[3]，本臨床研究旨在從病理學、細菌學、抗生素使用等方面發現可以術后腹瀉的病因，以及預防、治療的方案，現總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般情況。選擇2016年7月至2019年2月在我院胃腸外科收治的闌尾炎患者為研究對象，共325名，術后腹瀉的患者僅有28例（發生率為8.61%），其中男19名，女9名。年齡15-71歲，平均32歲。所有患者均符合診斷標準[2]，簽署知情同意書，經倫理委員會審核批準。

1.2 治療方案。所有患者篩查手術禁忌癥，術中采用全身麻醉，建人工氣腹，探查盆腔情況，排除其他疾病（婦科情況），采用三孔法，闌尾系膜雙極電凝或結扎切斷，根部結扎切斷，殘端黏膜電灼處理。檢查殘端無出血后，結束手術。28例患者均未中轉開腹，術中盆腔膿液均送細菌培養和藥敏試驗。術后常規使用第二代頭孢菌素聯合甲哨唑，然后根據藥敏試驗選擇敏感的抗生素。

2 結果

2.1 臨床表現。于2016年7月至2019年2月在我院胃腸外科收治的闌尾炎患者325名，術后腹瀉的患者僅有28例（發生率為8.61%），發生時間為術后3天內，水樣便，每天3-5次，顏色淡黃，有3例合并低熱，體溫波動于37.5℃-38.4℃，同時血常規提示白細胞高于135.0×109/L，中性粒細胞達80%以上，C反應蛋白及降鈣素指標不同程度升高；有9例患者出現不全腸梗阻癥狀以及腹部平片顯示腸管積氣。

2.2 病理學表現。28例患者中壞疽、穿孔性闌尾炎15例，占53.57%；化膿性闌尾炎10例，占35.71%；單純性闌尾炎3例，占10.71%。

2.3 細菌學及藥敏表現。病原菌分布情況具體數據，見表1。以常見菌大腸埃希菌為代表的革蘭陰性菌藥敏試驗結果，耐藥性最高的為氨芐西林，其次為慶大霉素具體結果，見表2。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術與傳統開腹闌尾切除術比較，具有損傷小，術后疼痛感較低，術中視野開闊，減少漏診、誤診，術后胃腸道恢復較快，腹壁瘢痕小，術后并發癥發生率等優勢[4]，但仍有少數患者在術后出現腹瀉，本臨床研究其發生率為8.61%，可能與以下因素相關：①與闌尾病理學類型有關：本臨床研究中，28例患者中壞疽、穿孔性闌尾炎15例，占53.57%；化膿性闌尾炎10例，占35.71%；單純性闌尾炎3例，占10.71%。②與細菌感染有關：當發生闌尾化膿、壞疽、穿孔時，膿液擴散至盆腹腔，在腹壁、腸管、網膜上形成膿胎，甚至形成膿性包裹性積液[5]，這些都為術中的腹腔徹底沖洗造成了困難，長期滯留的膿液在術后刺激腸壁，加速腸蠕動，結腸吸收水分減少，從而導致腹瀉的發生。如果盆腔積膿較多時，甚至會出現發熱、炎癥指標升高[6]。在本研究中，在28例膿液標本中，有23例呈陽性（陽性率為82.14%），5例呈陰性。病原菌23株，其中革蘭陰性菌21株（91.3%），革蘭陽性菌2株（8.70%）。③與抗生素使用有關。有研究顯示[7]，近年來濫用抗生素的現象日趨嚴重，這些極易導致術后患者出現腸道菌群紊亂，耐藥性逐漸增加，甚至二重感染的發生，本臨床研究顯示，以常見菌大腸埃希菌為代表的革蘭陰性菌藥敏試驗結果，耐藥性最高的為氨芐西林，為84.62%，其次為慶大霉素，為30.77%。

表1 病原菌分布（n，%）

表2 大腸埃希菌耐藥性檢測（n，%）

因此，臨床工作中需要根據患者個人狀況、合并癥、既往有藥情況、術中闌尾及周邊組織狀況、膿液細菌培養及藥敏結果，進行綜合分析，制定個性化預防及治療方案：①所有闌尾炎患者術中取分泌物或者膿液進行細菌培養及藥敏試驗；②對于化膿、壞疽、穿孔性闌尾炎，術后使用第三代頭孢菌素聯合甲硝唑，用藥時間為1周左右。同時參考細菌培養及藥敏結果及時調整用藥；③對于化膿、壞疽、穿孔性闌尾炎，術中達到盡可能的徹底沖洗，并放置盆腔引流管，充分引流。④加強對癥治療，鼓勵術后早期活動，促進胃腸道功能恢復，維持體內水、電解質平衡，必要時口服藥物調節腸道菌群[8]，積極改善腹瀉情況。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術后腹瀉與闌尾病理、細菌感染及耐藥性有關，臨床應進行綜合分析，制定個性化預防及治療方案，促進腸道功能恢復。