尿激酶聯合低分子肝素配合手法按摩在動靜脈內瘺血栓溶栓中的應用效果觀察

張家麗，廖常彬，唐利，杜倫飛

（自貢市第三人民醫院，四川 自貢 643000）

0 引言

動靜脈內瘺是終末期腎病規律血液透析患者的生命線，最新NKF-D0QI有關血管通路的應用指南明確提出自體動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的最佳血管通路[1-2]，血液透析患者血管通路最常見的并發癥是內瘺閉塞。內瘺閉塞失功的原因與患者的原發?。ㄈ缣悄虿。?，自身血管條件差，透析時超濾量大導致血壓下降，血管粥樣硬化等有關。臨床上內瘺閉塞失功的主要治療方法有：①尿激酶溶栓；②Forgaty導管取栓術；③手術切開取栓術；④內瘺重建術。各有優缺點[3]?，F結合本院血液凈化中心2018年2月至2019年2月收集的針對早期動靜脈內瘺閉塞采用藥物溶栓治療病例的回顧性分析，共收集36例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本院血液凈化中心自2018年2月至2019年2月收治的藥物溶栓治療動靜脈內瘺血栓形成病例36例。血栓形成的臨床診斷標準：觸診內瘺震顫消失或震顫明顯減弱，聽診器聽診內瘺血管雜音消失或明顯減弱，多普勒超聲檢查證實內瘺血栓形成。納入標準：多數內瘺閉塞者存在透析間期體重增長過多，透析中血壓下降明顯，透析齡長是動靜脈內瘺閉塞的危險因素，血管條件差更易形成血栓。其中入選患者動靜脈內瘺成形術術式多采用頭靜脈-橈動脈低位瘺、內瘺閉塞時間為1-48 h，多普勒超聲檢查血栓形成部位多為吻合口或吻合口附近，血栓長度較短。排除標準：入選患者無尿激酶使用禁忌，無活動性出血或出血傾向，無活動性肝炎，無嚴重高血壓病史等。將患者分為A組與B組，兩組患者在年齡、內瘺使用壽命、血液透析治療時間和血栓形成時間上對比無顯著性差異，其中A組6例采用尿激酶持續微泵泵入和低分子肝素鈉皮下注射抗凝溶栓法，B組采用上訴藥物同時配合手法按摩方法。

1.2 方法。兩組患者在治療前均進行血常規、生化全套以及凝血功能檢查來確定患者是否存在高危因素，并通過彩超檢查定位血栓位置及長度。均采用止血帶阻斷前臂淺靜脈的回流，使止血帶與血栓之間形成一個血管密閉空間，確保尿激酶與血栓的局部藥物濃度較高，達到更好的溶栓效果。采用輸液留置針，在內瘺血栓近心端約1.5-2.0 cm處進針，針尖指向血栓。實驗過程中使用止血帶阻斷前臂淺靜脈約10 min，后解除止血帶10 min，如此反復進行直至內瘺通暢。評估內瘺震顫情況，聽診內瘺血管雜音，觀察有無出血等并發癥。對照組：予尿激酶持續微泵泵入和低分子肝素鈉5000 UIHqd×2天皮下注射抗凝溶栓，50萬u加入50 mL生理鹽水，選擇在瘺管血栓形成處動脈端2 cm位置進針，微泵注入，注射速度10 mL/h，24小時后改為25萬u加入50 mL生理鹽水持續微泵泵入。48小時未通停止。觀察組：予尿激酶持續微泵泵入和低分子肝素鈉5000UIHqd×2天皮下注射抗凝溶栓，50萬u加入50 mL生理鹽水，選擇在瘺管血栓形成處動脈端2 cm位置進針，微泵注入，注射速度10 mL/h，配合間斷手法按摩血栓。24小時后改為25萬u加入50 mL生理鹽水持續微泵泵入。48小時未通停止。

表1 兩組患者血常規及凝血功能指標的比較

表1 兩組患者血常規及凝血功能指標的比較

注：PT：凝血酶原時間，APTT：活化部分凝血活酶時間，FIB：纖維蛋白原。

組別 Hb（g/L） PLT（×109/L） APTT（S） PT（S） FIB（g/L）A組0 h 102.6±10.2 207±68 29.3±6.1 11.2±1.12 3.62±2.4 12 h 101.3±19.2 210.2±75 34.2±8.3 15.3±3.25 2.86±1.7 24 h 100.6±16.2 222.4±83 36.2±10.1 16.8±5.37 2.34±1.4 48 h 98.6±14.6 215.6±80 38.5±12.3 19.3±7.37 1.72±1.03a B組0 h 110.3±20.1 210.8±72 25.6±7.2 12.5±3.2 3.21±1.8 12 h 106.3±19.5 216.2±80 33.5±8.7 15.6±3.89 3.02±1.6 24 h 105.6±17.6 222.2±82 36.4±10.9 15.9±4.98 2.89±1.5 48 h 104.8±13.2 220.6±84 38.4±11.9 20.1±8.12 2.42±1.32be

1.3 標本采集及處理。分別在溶栓前和溶栓第2、6、12、24、48 h采集HB，PLT，PT，APTT，FIB，記錄溶栓后動靜脈內瘺開通時間，尿激酶總量及彩色多普勒超聲技術觀察溶栓前后血管內徑及血流量變化。

1.4 療效判斷標準。療程結束后可觸及內瘺震顫，聞及血管雜音，血透血流量＞200 mL/min，且至少完成1次正常透析，即為溶栓成功。

1.5 統計學分析。采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料以元±s表示，兩組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血常規及凝血功能指標的比較。兩組患者溶栓前后血常規（Hb、PLT）均無明顯變化。與溶栓前比較，兩組凝血酶原時間（PT）明顯延長，活化部分凝血活酶時間（APTT延長，纖維蛋白原（FIB）降低，差異有統計學意義（P＜0.05），與B組相比，A組溶栓后FIB降低更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 超聲下觀察血管內徑及血流量變化。溶栓前兩組患者內瘺血管內徑及血流量差異無統計學意義（P＞0.05）。與溶栓前比較，兩組患者的血流量（BFV）均明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。溶栓治療后，A組再通8例；B組再通14例。

2.3 不良反應。溶栓后，A組發生2列穿刺處出血，經壓迫止血后好轉，未發生嚴重的并發癥。B組發生1列消化道出血，經止血治療出血停止，兩組在出血并發癥方面差異無統計學意義（P＞0.05）。上述溶栓患者未出現肢體活動障礙，栓子脫落導致肺栓塞等嚴重并發癥，見表2。

3 討論

表2 兩組患者超聲結果及尿激酶總量，內瘺開通時間比較

表2 兩組患者超聲結果及尿激酶總量，內瘺開通時間比較

注：D：血管內徑；BFV：血流量aP＜0.05。

組別 D（mm） BFV（mL/min）尿激酶總量（萬U）內瘺開通時間（h）A組 0 h 0.30±0.45 298.3±84.2 126.4±30.5 19.7±9.8 48 h 0.35±0.52 598.4±53.4 B組 0 h 0.33±0.51 302.5±78.5 96.3±17.6a 13.5±6.6a 48 h 0.34±0.38 589.3±60.2

尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，可特異性裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位纈氨酸之間的肽鍵，激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶，溶解纖維蛋白原和纖維蛋白，有效地溶解血栓。尿激酶的半衰期為15 min，24 h后作用基本消失。2010版血液凈化標準操作流程（SOP）指出，內瘺血栓形成24 h內可采用局部血管內注射尿激酶等藥物進行溶栓治療。肖光輝等[4]認為，自體動靜脈內瘺血栓形成后可采用局部手法按摩配合尿激酶進行溶栓治療，療效較好[4]。

本研究中，所有患者均出現動靜脈內瘺血栓，采用尿激酶持續微泵泵入和低分子肝素鈉皮下注射抗凝，旨在保證局部的高濃度。在血栓形成處持續微泵泵入高濃度的尿激酶可作用于血栓，而血栓形成后，由于血流中斷，血栓的靜脈端內沒有壓力，采用止血帶阻斷前臂淺靜脈回流，使止血帶與血栓形成處之間形成一個較小的血管密閉空間，確保與血栓接觸的局部藥物濃度較高。血栓形成早期，血栓尚未機化，血管壁沒有向血栓內長入內皮細胞和纖維母細胞，血栓與血管壁之間沒有形成牢固的粘連，血栓內部也未機化。此時通過按壓松解血栓，可使血栓變形、破碎，但血管因固有彈性沒有改變，由此血栓和血管壁之間形成縫隙。高濃度、高壓力的尿激酶逐漸滲透到血栓內部，配合按壓，溶栓作用更好。上述溶栓患者未出現肢體活動障礙，栓子脫落導致肺栓塞等嚴重并發癥，操作簡單、耗時少、無嚴重不良反應、成功率高，有較高的臨床推廣價值。