神曲、半夏曲、紅曲治療高脂血癥經驗
——仝小林三味小方擷萃

鄭玉嬌，張莉莉，丁齊又，林家冉，顧成娟

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.廣州中醫藥大學深圳醫院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518000）

高脂血癥是由于人體脂肪代謝或轉運異常導致血清脂質和脂蛋白水平升高的一種代謝性疾病[1]，常見于中老年人?，F代臨床研究結果表明，高脂血癥是腦卒中、冠心病、動脈粥樣硬化、心肌梗死等心腦血管疾病的危險因素，且與糖尿病、肝膽疾患等密切相關[2-4]。西醫治療高脂血癥以降脂藥物為主，貝特類和他汀類降脂藥是最常見的臨床選擇，其他降脂藥物還包括煙酸類、普羅布考、依折麥布等[5]。然而，降脂藥物臨床使用時具有明顯的不良反應[6]。中藥臨床治療高脂血癥常從活血化瘀、化痰除濕、補腎健脾等方面入手，取得了較好的療效[7]。仝小林教授臨證辨治該病時，常用神曲、半夏曲、紅曲三味小方配合其他藥物調理中焦脾胃、通泄膏濁實邪。

1 抓病機辨標本：脾虛不運，邪實結聚

高脂血癥屬于中醫 “膏濁病”“脾癉”等范疇。嗜食膏粱肥甘是高脂血癥形成的關鍵因素。過量飲食在體內難以被脾胃完全運化輸布，堆積過久而滋生膏、濁等病理產物，則造成邪實結聚于中焦。中焦脾胃為飲食運化之樞紐，若過量病理產物壅滯于此，則嚴重阻礙脾胃運化斡旋的功能，導致脾胃虛弱，氣機升降失司，進一步加重膏濁等實邪的產生。膏濁實邪入于血脈，化為血脂而導致高脂血癥。膏濁隨血脈流行，可阻塞大小血管而導致脈損、絡損；膏濁伴血脈灌注于五臟六腑，可進一步影響各臟腑如心、腦、腎等功能，導致各類并發癥的形成。

2 定治則明治法：辛開苦降，消膏降濁

治療高血脂癥，首當從脾胃著手，調其氣機升降、和其寒熱陰陽而治其本；同時應當通泄中焦，清除體內多余之膏濁，標本兼顧而治療疾病。仝小林教授治療高脂血癥，常以辛開苦降，消膏降濁之法改善脾胃動力，促進體內痰濕膏濁等病理產物轉化和分解，以助中焦恢復運化[8]。

3 遣方藥組配伍：三味小方，靈活應用

仝小林教授臨床常將神曲、半夏曲和紅曲作為治療高脂血癥的靶藥。三者均經過發酵炮制而成?！侗静萁浭琛分袑ｉT論述了中藥曲劑的來源和功用：“古人用曲，即造酒之曲，其氣味甘溫，性專消導，行脾胃滯氣，散臟腑風冷?！边m用于中焦脾胃虛弱、膏濁堆積之高脂血癥。

神曲性溫，味甘辛，入脾、胃二經。該藥具有健脾和胃，消食調中的功效。現代藥理學研究表明，神曲富含消化酶、維生素B復合體、麥角固醇等活性物質，此外還包含酵母菌、霉菌等多種微生物，具有增強胃腸動力、改善腸道菌群紊亂等藥理作用，其中腸道菌群紊亂與高脂血癥的發生機制密切相關[9-11]。在用量方面，仝教授視患者中焦積滯的程度用9～15 g。

半夏曲性溫，味辛，歸脾、胃、肺經。其具有消食化積，化痰止咳的功效，為通利上焦和中焦之藥。研究表明半夏具有明確的降低血脂的作用，其中對總膽固醇和低密度脂蛋白的改善作用較為明顯[12]。而與半夏相比，半夏曲因加入姜汁、白礬等炮制，可達到增效減毒的作用?，F代研究發現，半夏經發酵成曲劑之后，除可增強該藥原有的燥濕化痰功效之外，同時還可發揮健運脾胃、消食導滯的作用，這與其在與微生物發酵過程中產生的各種消化酶有關[13]。仝小林教授臨證選用半夏曲或半夏配伍其他二曲，辛開苦降而通泄消導，助中焦氣機恢復正常的同時可燥濕化痰、協助病理產物排出體外，臨床常用9～15 g。

紅曲性溫，味甘，入肝、脾、大腸經。該藥常用于消化不良、飲食停滯等脾胃疾患，具有消食和胃，健脾燥濕等功效?！讹嬌耪费云淠堋敖∑?，益氣，溫中”。國內外研究表明，紅曲可顯著降低體內膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇，且其降血脂具有高效性、耐受性和安全性，可作為他汀不耐癥患者治療高脂血癥的替代品[14]。仝小林教授認為紅曲為治療血脂偏高的靶藥，可用于糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病合并血脂異常者，常用劑量為3～15 g。

4 究劑量悟療效：合理用量，提高療效

在該三味小方中，神曲為辣蓼、青蒿、杏仁、青蒿、蒼耳草、面粉、麥麩等混合發酵而制的成品，在全國各省炮制規范或中藥材標準中記載的各藥材劑量配比不甚相同，且在藥材選用上亦出入較大，有的用青蒿、辣蓼、蒼耳草干品替代鮮品，有的在混合中還加入甘草粉、酒曲、紅豆蔻等。張南方等[15]通過研究各地神曲配比組成，建議將神曲的處方統一為：麥麩33 kg，面粉67 kg，杏仁4 kg，赤小豆4 kg，鮮青蒿、鮮辣蓼、鮮蒼耳草各6～7 kg。《中華本草》記載神曲的臨床用量10～15 g。如今各大醫院內使用神曲主要以焦神曲為主，常配伍焦山楂、焦麥芽而成“焦三仙”治療證見脾虛食滯等消化系統疾病和代謝性疾病。王景紅等[16]統計其所在醫院中藥處方中使用焦神曲的平均使用劑量為11 g，在消食藥中使用頻率較高。據2015版《中華藥典》記載，半夏炮制品的臨床劑量范圍為3～9 g。由于目前對于半夏曲的研究較少，在醫院處方中半夏曲常被姜半夏、法半夏等其他半夏炮制品替代。樊東鶴等[17]通過文獻研究發現民國及現代中醫民家處方中半夏炮制品的劑量80%分布在2～15 g之間，并建議半夏炮制品在湯劑中的劑量以6～15 g為宜而發揮增效減毒作用。紅曲在《中華本草》中推薦的臨床用量范圍為6～15 g。通過統計仝小林教授臨床治療2型糖尿病合并高脂血癥的處方發現，紅曲臨床應用的平均劑量為7 g，最大曾用至30 g，而常用劑量范圍為3～15 g[18]。

5 病案舉例

紀某，男，29歲，2019年8月7日因初診。患者1個月前于醫院體檢發現血脂、血糖偏高，診斷為2型糖尿病、高脂血癥，確診后未曾服用其他藥物。刻下癥見：口干、口渴，喜溫飲，食辛辣生冷則胃脘脹痛，偶雙目干澀，偶乏力，眠可，大便偏稀、日行2次，小便有泡沫，舌苔黃膩，脈弦滑數。輔助檢查：空腹血糖（FPG）10.83 mmol/L，總膽固醇（CHO）6.11 mmol/L，三酰甘油（TG）14.68 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）0.76 mmol/L，尿酸（UA）466.00 μmol/L。既往患輕度脂肪肝5年，期間未經規范治療。西醫診斷：2型糖尿??；高脂血癥。中醫診斷：脾癉；膏濁病。中醫辨證：寒熱互結，脾胃虛弱。治法：辛開苦降，平調寒熱。處方：小陷胸湯加減。黃連30 g，清半夏9 g，瓜蔞仁30 g，生山楂60 g，紅曲15 g，桑葉60 g，生桑白皮30 g，知母30 g，蠶沙30 g，焦神曲15 g，大棗10 g，生姜30 g。患者服上方28劑后復診，刻下癥見：口干渴緩解50%，乏力消失，胃痛消失，喜溫飲，偶雙目干澀，眠可，大便成形、日行2次，小便有泡沫。輔助檢查：FPG 7.6 mmol/L，CHO 4.94 mmol/L，TG 6.75 mmol/L，LDL-C 2.47 mmol/L，UA 424.48 μmol/L。

按：患者表現為血糖及血脂代謝紊亂，實為體內營養物質過剩，堆積于中焦脾胃，阻礙氣機；又加其脾胃運化無力，痰濕膏濁等病理產物難以正常排出體外，故進入血脈而表現為高血糖和高血脂。觀其脈證，此病乃虛實夾雜，寒熱錯雜。其寒在中焦，乃為脾胃陽氣受損，失于溫養，故而表現為喜溫飲、食辛辣生冷而胃脘脹痛及大便稀。其熱在上焦，具體表現為口干、口渴等肺熱之象。仝小林教授以大陷胸湯辛開苦降，通泄上、中二焦，以紅曲、神曲、半夏三味小方及山楂健運脾胃而消膏降濁。由于患者胃部癥狀明顯，故施以蠶沙而和胃化濁。考慮上焦有熱，故以桑葉、桑白皮及知母清肺熱，并以生姜、大棗調和諸藥。