謝晶日辨治非酒精性脂肪肝經驗

張 旭，劉朝霞，趙世聰，趙芳園，李 威*

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic Fatty Liver Disease,NAFLD）是一種肝臟細胞內脂肪過度沉積及脂肪變性導致的代謝性病理綜合征，與胰島素抵抗和氧化應激有關，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎以及相關肝纖維化，若未及時控制病情發展可形成肝硬化和肝癌[1]。非酒精性脂肪肝患者無飲酒史或者飲酒量未達到標準量。據流行病學調查顯示，非酒精性脂肪肝已成為西方國家人群肝病的常見疾病，其發病率在20%～30%，而在亞洲國家中，發病率也呈現上升趨勢，我國在20%左右，僅次于病毒性肝炎[2]。隨著現代生活節奏的加快，人們的飲食以及生活方式發生了變化，非酒精性脂肪肝的發病率呈現持續上升，將成為21世紀人類重要的健康問題。如何找到解決非酒精性脂肪肝有效的治療方案是所有醫務工作者面臨的難題。中醫藥在治療該病方面積累了豐富的經驗，且中藥具有不良反應少，便于個體化治療，患者依從性好的優點，值得臨床推廣[3-8]。謝晶日教授，博士研究生導師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，其遵古而不拘古，博古通今，臨床上辨治疾病常中西并舉，現將謝晶日老師辨治非酒精性脂肪肝的經驗及驗案分享如下。

1 病因病機

中醫學并沒有“非酒精性脂肪肝”這一病名的記載，結合非酒精性脂肪肝臨床表現，多數現代醫家將其歸屬于“脅痛”“肥氣”等病的范疇。《難經·五十六難》：“以其似覆杯突出，如肉肥盛之狀，故名肥氣。”結合古代醫家治病思路和現代診療技術，中西并舉，謝晶日老師提出脾虛濕盛是非酒精性脂肪肝發病的基礎，發展到后期會出現痰濁中阻、瘀血阻絡等并存的虛實夾雜的證候。非酒精性脂肪肝的發生與肝郁氣滯，脾氣虛弱，濕熱熏蒸肝膽等密切相關。

1.1 肝郁氣滯 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，而傷肝。”肝主疏泄，體陰而用陽，主全身氣機的運行。肝者，將軍之官，其性動而主生發。情志抑郁，惱怒憂思，皆可使肝氣失于條達，阻于脅絡，氣郁而生脅痛。肝脈布兩脅，脅為肝之分野，故痛連脅肋。氣為無形，聚散無常，故疼痛隨情緒的波動而變化。

1.2 脾虛濕盛 素體脾胃虛弱，或后天飲食不節致脾胃虛弱，中氣損傷，運化功能減弱，故食欲不振，脘腹滿悶納差，體倦乏力。或姿食肥甘厚味，困阻脾胃，致脾不升清，胃不腐熟，痰濕內生，濕性重濁，故倦怠嗜睡。

1.3 肝膽濕熱 《臨證指南醫案·脅痛》云：“脅痛一證，多屬少陽厥陰。傷寒脅痛，皆在少陽膽經……雜證脅痛，多屬厥陰肝經。”肝郁氣滯日久化火，與中焦痰濕相互搏結，釀成濕熱，濕熱蘊結肝膽，肝膽疏泄不暢，肝胃不和，故胸悶納呆；濕熱下注膀胱；故小便黃，濕熱循經上乘，則口苦口黏，舌苔黃膩；下迫大腸，則大便粘膩不爽。

1.4 瘀血停著 氣為血之帥，氣行則血行，氣郁日久，血行不暢，則瘀血停著，痹阻經絡，日久瘀血不散，漸成積聚。誠如《張氏醫通·脅痛》所言：“肝主陰血而屬于左脅……其間七情六欲之犯，飲食勞動之傷，皆足以致痰凝氣聚，血蓄成積。”

脂肪肝的病性有虛實之分，臨床上常虛實并見，病機相互轉化，常有氣血同病，由虛致實或由實致虛，虛實夾雜。

2 辨證論治

2.1 肝郁氣滯證 該證型非酒精性脂肪肝患者往往會有兩側脅肋部竄痛，每因情緒的變化而加重，伴隨胃脘部脹悶不適，食欲減少，胎薄白脈弦細，煩躁易怒伴隨該病證的始終。《雜病源流犀燭·肝病源流》：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致膚脅肋痛。”該類患者因常規體檢而發現肝酶升高和脂肪肝的客觀征象。此階段的疾病關鍵是肝膽氣機疏泄不利，氣滯脅絡，治療上應該疏肝理氣，活絡止痛。臨床上多選用柴胡疏肝散和四七湯加減，藥物組成有柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附、茯苓、薏苡仁、半夏、甘草等。若協肋部脹痛明顯者加川楝子、青皮、延胡索等加強理氣止痛之力。若肝郁氣滯日久，全腹部脹氣明顯，情緒抑郁低落者，可用木香順氣丸加減治療。

2.2 脾虛濕盛證 此類病癥多因為中焦脾土虛弱，脾陽虛以致運化功能減弱，痰濕、膏脂等轉輸不利，臨床多表現為胸悶納呆，身重困倦，口淡不渴，舌淡苔白厚膩，脈沉滑。該種病證治療原則多以健脾除濕，補脾和中為主，方用香砂六君子湯和二陳平胃湯加減，藥物組成有砂仁、香附、黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、蒼術、厚樸、枳殼、干姜等。若痰濕盛而口中黏膩，口吐白痰者加用桔梗、紫蘇子等加強理氣化痰之功效。若氣逆不降者加沉香、枳實等加強降逆理氣的功用。

2.3 肝膽濕熱證 非酒精性脂肪肝患者日久，氣郁化火，與中焦痰濕相互搏結化生濕熱，蘊積肝膽，臨床檢驗可見轉氨酶升高，肝細胞脂肪變性；臨床表現為胸脅苦滿，胸悶納呆，頭暈神乏，口苦口黏，大便粘膩，小便短黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。肝膽濕熱，肝膽疏泄不利為此階段的關鍵，治宜清熱利濕，疏肝利膽。常用大柴胡湯和龍膽瀉肝湯加減化裁。藥物組成有柴胡、大黃、枳實、黃芩、黃連、半夏、梔子、赤芍、茯苓、澤瀉、生地黃、車前子、甘草等。若津液耗傷，熱重于濕，腹脹便秘者，加麻仁滋脾丸急以瀉熱通便導滯。若濕重于熱者，見脘腹痞滿，可加白術、黨參、薏苡仁等。

2.4 瘀血停著證 若非酒精性脂肪肝病情日久進一步損傷肝臟，病情向肝炎、肝硬化發展，肝酶超出正常值多倍，會出現瘀血停著，經絡閉阻的癥狀。癥見脅肋部痛如針刺，痛處不移，或脅肋下捫及包塊兒，肝脾腫大，右側肝區悶脹異常明顯，舌紫暗伴有瘀斑，脈沉弦澀。《醫宗必讀·心腹諸痛》：“脅痛，左痛多留血，右痛多痰氣。左為肝脅，右為肝移邪于肺。死血日輕夜重或午后熱，脈澀或芤。”此階段病情以瘀血閉阻脅絡部為主，治療原則上側重祛瘀通絡，活血止痛，常以旋覆花湯和復元活血湯加減，藥用有旋覆花、桃仁、紅花、生地黃、茜草、酒大黃、當歸、鱉甲、柴胡、甘草、赤芍、牛膝等，脅肋部刺痛嚴重者加香附、郁金、延胡索等加強活血行氣止痛功效。若見肝氣郁結明顯，胸中憋悶，急躁易怒，懊惱不舒，可用血府逐瘀湯加減以加強疏肝活血化瘀之力。若肝脾脈絡瘀血嚴重，靜脈怒張，脅腹部疼痛，面色黧黑，可用調營飲加減。

另外，多數學者認為該病的發生與肥胖、2型糖尿病等有著密切的關系，因而飲食上注意忌食辛辣、生冷油膩、肥甘厚味等食物。同時應多做戶外運動，加強體育鍛煉，堅持有氧運動[9]，增強機體抗病驅邪的能力。需常常叮囑此類患者要做到生活中食飲有節，起居有常，保持舒暢的心情，則疾病的恢復效果更理想。

3 病案舉例

患者張某，男，55歲，身高178 cm，體質量90 kg，于2017年4月12日初診。主訴：右側肝區脹痛3月余，加重1個月。既往史：患者慢性胃炎病史10余年，慢性膽囊炎病史6年。現病史：3個月前因飲食不節出現右側肝區脹痛明顯，間斷服用疏肝利膽藥物，癥狀無緩解。半個月前因單位例行體檢發現血清轉氨酶異常升高，生化示：谷丙轉氨酶85 U/L，谷草轉氨酶110 U/L，三酰甘油2.81 mmol/L，于當地醫院對癥治療后癥狀無明顯緩解。彩超提示中度脂肪肝。平素以肉食為主，很少吃蔬菜，飲食不規律，無飲酒嗜好，缺乏運動。刻下癥見：右側肝區脹痛，情緒波動時加重，周身乏力，困倦嗜睡，脘腹脹滿，食欲減退，小便色黃量少，大便黏膩不爽，每日1～2次。平素心情悶悶不樂，口中黏膩，形體肥胖，舌紅苔白，脈沉濡細。西醫診斷：中度脂肪肝。中醫診斷為：脅痛，痰濕內盛證。治宜疏肝健脾，祛濕化痰。方用小柴胡湯和平胃散加減，藥物組成：柴胡12 g，法半夏15 g，蒼術15 g，厚樸15 g，枳殼15 g，梔子10 g，陳皮12 g，茯苓20 g，豬苓15 g，白術20 g，香附15 g，川楝子10 g。10劑，水煎服，每劑分早2次晚飯后服用，囑患者平時要清淡飲食，以素食為主，加強體育鍛煉，規律飲食。避免生冷油膩辛辣黏膩等刺激性食物，切勿過度勞累。

2017年4月25日二診，患者自述肝區脹痛緩解，但情緒波動或飲食不當后時有脹痛，食欲未明顯緩解，口黏減輕，乏力緩解，大便黏膩明顯好轉。觀其脈癥，察其舌象，調整中藥處方，原方基礎上加焦山楂15 g，炒萊菔子10 g。10劑，服用方法如前。

2017年5月8日三診，患者自述肝區脹痛大減，食欲尚可，口黏膩緩解，二便尚可，舌紅苔白，脈沉細。查肝膽脾彩超提示脂肪肝轉為輕度，生化值接近正常，諸癥好轉。調整處方：去萊菔子和川楝子，改蒼術10 g，炒山藥30 g，炒薏苡仁20 g，余藥用量不變，21劑，服法同前。余如前法將息。

2017年6月3日，患者來電告知，復查彩超示已無脂肪肝，實驗室化驗值均趨于正常，體質量減少7.5 kg，囑患者平時注意規律飲食，適度體育鍛煉，保持心情舒暢，至少每半年復查肝功能、血脂和血糖,每年至少檢查1次肝膽脾彩超，如有不適及時就診。

按：本例患者主要病機是肝郁脾虛，痰濕中阻，中焦氣機不暢，運化失司。根據患者出現的病癥，方以茯苓、豬苓、蒼術化濕健脾，薏苡仁、山藥淡滲利濕，半夏降逆止嘔、柴胡、郁金、香附疏肝解郁，理氣除脹。《神農本草經》云：“柴胡主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”現代藥理研究發現，柴胡能抑制胰島素促進脂肪的合成，降低體內膽固醇及甘油三酯含量[10]。白芍、甘草緩急止痛，白術健脾益胃，川楝子行氣止痛，山楂消食化積，《藥品化義》載：“山楂入脾、肝二經。”。現代藥理研究，山楂能降血脂，抗動脈粥樣硬化，加快對膽固醇的消除作用，又能促進脂肪食物的消化[11]。萊菔子增強消食除脹之功效，《醫學衷中參西錄·萊菔子解》認為：“萊菔子，無論或生或炒，皆能順氣開郁，消脹除滿，此乃化氣之品，非破氣之品”。諸藥合用，共奏疏泄肝膽郁氣，建運中州，振奮脾陽，恢復中焦運化之功，使脾胃升降如常，痰濕自然消退，諸癥消失。

4 小結

非酒精性脂肪肝屬于脂肪性肝病的一種，如果能及時發現，對癥下藥，隨證治之，能使肝臟功能恢復正常，避免發生中晚期肝病的一系列不良后果，減輕患者痛苦。非酒精性脂肪肝的發病機制尚未完全闡明，目前學術界公認的發病機制為“二次打擊”學說，初次打擊是指胰島素抵抗導致脂肪在肝臟沉積，第二次打擊是炎性因子在脂肪變性的肝細胞內的炎癥反應[12]。西醫治療該病的藥物較多，在降脂方面運用辛伐他汀或阿托伐他汀等藥物；在控制血糖方面運用二甲雙胍等改善胰島素抵抗；運用多烯磷脂酰膽堿膠囊改善肝損傷以及脂肪肝等[1]。中醫將非酒精性脂肪肝歸為“脅痛”“肥氣”“積證”等的范疇[13]，是一種以一側或兩側脅肋部脹痛為主要癥狀的病癥，縱觀現代醫家對其病因病機的探討可知，飲食不節或者肝氣郁結導滯中焦脾胃運化功能減退，肝膽疏泄不利，或日久瘀血停于脅下，或日久肝膽濕熱熏蒸脾胃等，多形成虛實夾雜病證。正如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》所云：“肝中風者，頭目瞤，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。”謝晶日教授認為此疾病無外乎不通則痛，不榮則痛。近些年來，非酒精性脂肪肝的發病率增高，究其原因可知，與人民日益增長的物質條件有著密切的關系，飲食無節，嗜食膏粱厚味，致中焦脾胃濕盛，土雍木郁，二者相互影響，成為脂肪肝形成的病理條件形成。脾濕化則中州建，中州建則肝膽疏瀉利，邪去則正安。非酒精性脂肪肝并非形成于一朝一夕之間，日久飲食不節，由初期逐漸發展。故需要患者控制飲食，調整飲食結構。早期患者無需藥物治療，在控制飲食并加強身體鍛煉后可恢復。中后期需要隨癥診治，控制病情的進一步發展。本病各證候相互錯雜，虛中有實，實中夾虛，并非單獨存在，臨床上須詳加辨證。《類證治裁·脅痛》云：“怒傷者，郁傷者，初痛在經，久必入絡。經主氣，絡主血，有營路理寒，得食痛緩者，辛溫通絡，甘緩補虛；有肝陰虛者，熱痛干，宜涼潤滋液；有液虛風動者……宜滋液息風；有郁熱脹痛者，宜苦辛泄降；有因怒勞，致氣血皆傷，肝絡瘀痹者，宜辛溫通絡；有痞積攻痛者，宜辛散通瘀；有氣逆嘔誕，由脅攻胃者，用酸泄和肝……凡脅痛，藥忌剛燥，以肝為剛臟，必以柔濟之，乃安也。”對非酒精性脂肪肝患者及早干預治療，能夠改善患者生活質量，控制病情的發展，治療得法，積極配合，一般預后尚可，倘若病情治療未得法，遷延日久不愈，造成身體多器官病變，則預后不佳。中醫藥防治該病有很好的前景[14]，中西醫結合，內外合治，配以針灸、按摩、拔罐等輔助療法療效滿意，值得臨床推廣。